国际旅行卫生健康咨询网
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2023-11-23 20:57 作者：世卫组织
从2023年1月1日至11月12日，刚果民主共和国26个省中22个省（85%）的156个卫生区共报告了12569例疑似猴痘病例，包括581例疑似猴痘死亡（病死率：4.6%）。这是有史以来报告病例数量最多的一年，包括金沙萨、卢阿拉巴和南基伍在内的以前没有报告过猴痘病例的地理区域也出现了新的病例。在疑似病例中，有1106人接受了逆转录聚合酶链反应检测，714人呈猴痘病毒阳性（阳性率为65%）。
有流行省份旅行史的病例一直是导致无疫情省份出现人际传播链的因素（图1和图2）。
图1：2023年1月1日至11月4日刚果民主共和国各省疑似猴痘病例的地理分布（第1至44流行病学周）
图2：2023年1月1日至10月7日刚果民主共和国各省确诊猴痘病例的地理分布（第1至40流行病学周）
第一批性传播分支I型猴痘病毒病例：
第一批性传播猴痘疑似病例的聚集性病例是在刚果民主共和国宽果省的肯盖镇发现的。其中包括6名确诊病例，五男一女，确诊病例中没有死亡病例。第一例已知病例是一名与刚果民主共和国有联系的比利时居民，他于2023年3月15日到达金沙萨，并于当天开始出现肛门瘙痒和不适。2023年3月16日，即从比利时到达后的第二天，他前往肯盖镇（距离金沙萨260公里）。3月17日，他的肛门出现损伤，生殖器出现有痛感的水泡，躯干和臀部出现进一步的皮肤损伤。3月23日，他去医院就诊，医生怀疑他感染了猴痘，并在3月24日进行了血液样本、口咽、直肠和水泡拭子检查。该患者的生物样本在金沙萨国家生物医学研究所进行了逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测，结果呈阳性，并于4月10日向卫生部通报了检测结果。样本的基因组测序证实患者感染了分支I型猴痘病毒。
这名男子自称与其他男性发生过性关系。在刚果民主共和国旅行期间，他去过一些秘密经营的已知男男性行为俱乐部，并有过几次性接触。他在到达刚果民主共和国的当天就出现了症状，由于猴痘潜伏期通常超过一天，现有信息表明，暴露行为是在刚果民主共和国境外发生的。尽管如此，对该病毒的基因分析证实患者感染了分支I型毒株，与在刚果民主共和国境内流行的其他毒株相似。尽管该患者没有与其他确诊猴痘患者有过接触的报告，但根据流行病学调查，该患者可能是在比利时接触过猴痘病毒。
在发现这个第一病例之后，有关部门进行了流行病学调查，发现了几名性和非性接触者，并对他们进行了一段时间的猴痘体征和症状监测。在确定的27名接触者中，对6人进行了检测，5名性接触者的猴痘检测呈阳性：2人于4月10日确诊，3人于4月18日确诊。在这5名接触者中，3人在21天随访期内出现症状。两名接触者没有出现症状，但黏膜样本检测也呈阳性。在5名确诊接触病例中，4人为24至35岁男性，1人为女性。最初的病例证实与他们每个人都有过性接触。在从猴痘康复之后，他于2023年5月5日返回比利时。
这次聚集性猴痘病例是第一次记录到分支I型猴痘病毒性传播。这也是第一次描述分支I型猴痘病毒在男男性行为者之间传播。值得注意的是，肯盖镇有男男性行为者俱乐部，其中一些会员曾去过国内外的其他俱乐部，特别是在欧洲和中非地区。在金沙萨市，有50多个这样的俱乐部。这些俱乐部的一些会员也居住在刚果民主共和国境外。这一事件不同寻常，突出了分支I型猴痘病毒可能也在性网络中广泛传播的风险，在2022-2023年全球疫情期间出现的分支II就是证明。
2023年7月28日，在刚果民主共和国肯盖镇发现了另一名男男性行为者猴痘确诊病例。该患者是一名男性，住在肯盖镇，于2023年6月11日发病。他没有被列为第一批病例的接触者，有限的流行病学调查没有将他与3月至4月出现的聚集性病例直接联系起来。尚未对这个病例进行基因组测序。正在开展进一步的流行病学调查，以核实该省新增病例的报告。
金沙萨首次暴发猴痘疫情
2023年8月，刚果民主共和国首都金沙萨首次发现猴痘确诊病例。发现了4起独立的事件，均为受感染者在其他省份（赤道省、马伊恩东贝省）受到感染后前往金沙萨，每起事件都导致在首都地区出现小规模聚集性病例的本地传播。在2023年8月18日至11月12日期间，金沙萨8个卫生区共报告102例疑似病例，包括18例确诊病例和1例确诊猴痘死亡（确诊病例中的病死率为5.6%）。
第一位确诊病例是一个从流行猴痘的马伊恩东贝省乘船经内河抵达金沙萨的男性。他在8月18日确诊，随后他的几个密切接触者出现症状，并且猴痘病毒检测呈阳性。Limete、Makala和Nsele卫生区报告了其他输入性确诊病例。金沙萨确诊病例的男女性别比为2:1，中位年龄为24岁（95%置信区间11-27岁）。目前，13例确诊病例已经康复（包括一名卫生工作者），1例死亡，4例正在接受隔离和治疗。死亡者也患有肺结核，并在住院期间感染了猴痘，表明存在院内传播。
这些关于猴痘在金沙萨等大城市地区出现人际传播的新报告清楚表明，刚果民主共和国的猴痘流行病学正在发生变化。
南基伍省首次暴发猴痘疫情
在2023年之前，南基伍省没有报告过猴痘病例。第一个确诊病例是一名青年商人，他在2023年9月26日出现症状的前几天曾经到过猴痘流行省份之一的乔波省的基桑加尼。最先是在生殖器上出现皮肤病变，后来扩展到全身。在初步流行病学调查期间，在布卡武和卡米图加卫生区登记了113名接触者。截至2023年11月22日，南基伍省共报告80例疑似和34例确诊病例（包括20名性工作者），主要来自卡米图加卫生区，没有死亡病例。目前，南基伍省正在努力应对冲突、流离失所、粮食不安全以及在提供充足人道主义援助方面面临的各种挑战，所有这些问题都对当地人口特别是弱势群体产生深刻的影响，并且可能为猴痘病毒的进一步传播创造条件。
动物研究
猴痘病毒的天然宿主不明——松鼠和猴子等各种小型哺乳动物都有可能感染，并且已知非人类灵长类动物在临床上容易感染。几十年来，刚果民主共和国及其合作伙伴进行了动物研究，以更好地描述病毒的生态学特征以及潜在的动物宿主或偶见宿主。已在赤道省、上韦莱省、宽果省、奎卢省、马伊恩东贝省、马涅马省、桑库鲁省、南乌班吉省、乔波省和楚阿帕省开展了这些研究。正在与国家和国际研究伙伴合作开展生态流行病学研究，以确定宿主和偶见宿主。
猴痘是由猴痘病毒引起的一种传染病。有两个已知猴痘病毒分支：分支I，以前称为刚果盆地分支；和分支II，以前称为西非分支；分支II还有两个子分支：分支IIa和分支IIb。这种疾病是由猴痘病毒的两个分支中的一个分支引起的，通过密切接触病变部位、体液、呼吸道飞沫或受污染的材料而在人类之间传播，或通过接触活体动物或食用受污染的肉类而从动物向人类传播。
潜伏期为2到21天不等，尽管有些人可能在感染后不会出现症状。通常而言，猴痘患者会首先出现发烧、肌肉酸痛和喉咙痛症状，然后出现皮肤和粘膜皮疹。在通常情况下，皮疹会在2-4周内发展到不同阶段——斑疹、丘疹、水泡、脓疱。在结痂之前，病变处会向中心凹陷。然后结痂并脱落。淋巴结肿大也是猴痘的一种典型特征，大多数病例会出现。儿童、孕妇和免疫系统较弱的人可能会因感染猴痘而出现并发症和死亡。
因为可能与其他感染和疾病看起来类似，所以识别猴痘可能很困难。必须将猴痘与水痘、麻疹、细菌性皮肤感染、疥疮、疱疹、梅毒、其他性传播感染和药物相关过敏区分开来，这一点非常重要。猴痘患者也可能同时患有疱疹等其他性传播感染。换句话说，疑似感染猴痘的儿童或成人也可能感染了水痘。由于这些原因，检测对感染者尽早接受治疗和防止进一步传播至关重要。
通过聚合酶链反应检测病毒脱氧核糖核酸是针对猴痘的首选实验室检测方法。最好的诊断样本是通过用力擦拭直接从皮疹（皮肤、液体或结痂）上取样。如果没有皮肤病变，可以利用口咽、肛门或直肠拭子进行检测。不过，虽然口咽、肛门或直肠样本的阳性结果表明感染了猴痘病毒，但阴性结果不足以排除猴痘病毒感染。不建议进行血液检测。抗体检测法可以用于回顾性病例分类，但不能用于诊断。需要将其限制在参考实验室内使用，并且可能不起作用，因为它往往无法区分不同的正痘病毒。
基本治疗是对皮疹进行护理、缓解疼痛和预防并发症。另外，特考韦瑞等特定抗病毒药物也可用于治疗猴痘，特别是针对重症病例或并发症风险较高的患者。在2022年开始的全球猴痘疫情的背景下（主要由分支IIb型病毒引起），猴痘的表现各不相同，一些病例在出现其他症状之前或同时出现皮疹，最初的病变通常位于生殖器和口腔等粘膜上。猴痘病毒的传播首次与属于大型性网络会员的男男性行为者之间的性接触有关。
应急协调：
监测和检测：
沟通和意识：
病例管理与感染预防和控制
培训和能力：
从2023年1月1日至11月12日，疑似猴痘病例数量增加了一倍，报告了12569例疑似病例，而2020年为6216例，是此前报告年度病例数字最高的一年。在金沙萨、宽果省和南基伍省等新的地理区域也报告了猴痘病例。这一扩大影响到男人、妇女和儿童，但原因仍然不明。虽然对分支IIb型猴痘病毒引起的全球猴痘流行的认识增加有助于加强国内的监测活动，但目前形势的很多方面仍然有待阐明。
猴痘通过性接触传播，由于黏膜的直接接触，可以使病毒更快地从一个人传播到另一个人，并且可能会缩短平均潜伏期。由于艾滋病毒没有受到控制或其他免疫功能疾病而导致免疫功能不全的人员出现严重猴痘并发症和猴痘相关死亡的风险较高。虽然刚果民主共和国的全国艾滋病毒流行率估计在1%以下，但男男性行为者的流行率估计为7.1%。总体而言，估计该国有17%的艾滋病毒感染者不知道自己的状况，使他们面临发展为晚期艾滋病毒感染、免疫力受损和严重猴痘的风险。
在肯盖镇的一个男男性行为者俱乐部的访客中发现了分支I型猴痘病毒 ，而该俱乐部的一些会员去过国内外的其他俱乐部，特别是中非和欧洲地区，这对刚果民主共和国和国际上的男男性行为者构成了风险。在金沙萨市，估计有50多个类似的俱乐部，其中一些会员不在刚果民主共和国境内居住。
尚不清楚刚果民主共和国境内有多大比例的猴痘病例可能有过性接触暴露；不过，由于2023年在三个以前未受影响的省份记录到与性传播有关的疫情，这一新发现可能对公共卫生产生重大的额外影响，特别是在资源不足的城市地区。南基伍省新疫情的迅速发展，包括在性工作者当中，也令人担忧。
另外，在金沙萨发现的第一个病例是通过刚果河乘船来到该市的。这些船只成为一个潜在的高暴露环境，因为人们经常在附近运送动物、在船上出售和食用野生动物，并且经常在船上旅行数周，同时共用床铺，有时还有性活动。此外，在金沙萨等城市环境中，人际传播的可能性增加，采取抑制措施的难度更大。
该国应对猴痘的能力仍然有限。监测和实验室能力仍然不达标：今年只有9%的疑似病例接受了聚合酶链反应检测（截至第44周，在12569例疑似病例中只有1106例接受了检测）。在刚果民主共和国，除了一些研究项目外，没有针对有猴痘风险人群的免疫规划，获得抗病毒药物特考韦瑞的机会也仍然仅限于国内的少数临床研究。
因此，风险沟通和社区参与对于应对传统上报告的食用丛林野味和社区疫情的传播方式所构成的风险以及新近描述的性传播风险，特别是在男男性行为者之间的传播风险至关重要。根据世卫组织最近的一项研究，在刚果民主共和国，人们对猴痘相关风险的认识很少。此外，所有患有包括猴痘在内可能导致毁容的皮肤病患者都可能面临污名化问题，而迄今为止，该国缺乏针对男男性行为者的健康信息也使这一人群面临特殊风险。
总之，对刚果民主共和国境内猴痘疫情进一步传播感到担忧的原因如下：
猴痘进一步向邻国和全世界传播的风险似乎很大。除了上述特点之外，支持猴痘国际传播风险较高评估结论的论点还包括以下几点：
这些因素构成了额外的猴痘疫情风险，其后果可能比自2022年以来影响世界的猴痘疫情更加严重。
所有国家都应关注正在持续的全球猴痘疫情，包括其卫生主管部门和临床医生/卫生保健工作者；此外，分支I型病毒的性传播途径已经得到证实。感染分支I型猴痘病毒可能导致严重疾病的风险增加。
因此，强烈建议各国继续遵守在2023年8月发布的《世卫组织总干事发布的关于猴痘的长期建议》，特别是关于猴痘流行病学监测、加强实验室诊断能力和病毒基因组测序、社区参与和风险沟通、提供疫苗、优化病例管理、加强研究以便更好地了解不同情况下的传播方式以及持续支持开发快速诊断方法和适合患者需要的治疗方法的建议。
在所有情况下，都必须强调病例调查的重要性，既要保持敏感性，又要消除污名化，并且要深入了解社区中猴痘病毒的人际传播，同时在猴痘病毒在可能的哺乳动物宿主体内流行的地区加强“同一健康”方针。
必须在不同情况下加深对猴痘与艾滋病毒感染之间的联系及其各自和共同的风险因素的了解，提供针对特定人群的卫生服务，并将监测和病例管理纳入满足患者需求的强化和灵活的卫生服务。
卫生机构内、入口处和控制点的行动
在社区场所和卫生中心采取感染预防和控制措施对于预防和应对猴痘疫情是必要的。必须对工作人员进行与污染相关的风险培训，并在医院和入口处/控制点提供防护装备、洗手和个人卫生设施；并确保对患者进行适当的隔离。对疑似或确诊感染猴痘的患者进行护理的卫生保健专业人员应采取“标准”、“接触”和“飞沫”预防措施。
在采取建议措施保护自己的同时，卫生保健工作者还应确保避免对猴痘患者的污名化，并确保向患者及其家属提供心理支持。
世卫组织不建议针对目前的疫情实行任何旅行或贸易限制。
在采集临床和实验室样本时的行动
从疑似感染猴痘病毒的人和动物身上采集的样本应由在设备齐全的实验室工作且经过培训的人员处理。猴痘病毒的确认取决于样本的类型和质量以及实验室化验的类型。因此，样本必须按照国家和国际要求进行包装和运输。逆转录聚合酶链反应是首选的实验室化验方式，因为它的准确性和敏感性最高。为此，猴痘病毒的最佳诊断样本应取自皮肤或粘膜病变——来自水疱和脓疱的液体以及干痂。由于病毒血症的持续时间比症状出现后的样本采集时间短，故聚合酶链反应血液检测一般不具有确定性；不应从患者身上系统性采集血液样本。因为正痘病毒具有血清学交叉反应性，所以抗原和抗体检测方法对猴痘病毒的特异性不足，不能构成正式的确证性诊断。因此，实验室为卫生主管部门提供皮肤或粘膜病变样本采集包提供支持至关重要。
预防措施
任何经临床或实验室确诊的猴痘感染者都应根据本地情况遵守卫生主管部门的指示，包括在传染期内尽可能进行隔离。应从接触者最后一次接触确诊猴痘患者起21天内对接触者进行监测，或由接触者进行自我监测以发现任何体征或症状，遵守手卫生和呼吸礼仪，避免接触免疫功能低下的人员、儿童或孕妇，并避免性接触和非必要的旅行。
疫苗和抗病毒药物治疗
预防猴痘的疫苗由牛痘病毒组成，最初是为了预防天花而开发的更安全的疫苗：第三代疫苗比消灭天花时使用的疫苗副作用更小。其中包括2019年首次批准用于预防猴痘的MVA-BN疫苗和2022年批准用于预防猴痘的LC16-KMB疫苗。由于引起天花和猴痘的病毒具有相似的抗原，因此，这些疫苗对猴痘具有66%至90%的保护作用。少数国家仍然拥有天花和猴痘疫苗库存，特别是自2022年全球疫情开始以来。建议有感染这种疾病风险的人接种猴痘疫苗，包括儿童以及与猴痘患者有过密切接触的人。
抗病毒药物也在研制之中，抗病毒药物特考韦瑞的临床试验正在刚果民主共和国马涅马省和桑库鲁省的两个区域性中心医院进行。若想从国内获得特考韦瑞，可以向国家卫生主管部门提出申请。
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