尖锐湿疣

2024-05-13 21:12   

尖锐湿疣

尖锐湿疣，又名肛门生殖器疣、生殖器疣和性病疣等，主要由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起，是一种常见的性传播疾病。发病原因主要与多个性伴、无保护性行为、免疫系统异常等因素相关。尖锐湿疣患者约80%由HPV6和11型引起，部分HPV类型还可能与宫颈细胞异常增生有关。尽管症状会在感染后的2-3个月内暴露，但大多数患者并无明显症状。
尖锐湿疣的症状主要表现为皮肤黏膜赘生，常发生在肛门和外生殖器等部位，个别患者可能存在异物感、疼痛、瘙痒等体验。由于主要通过性接触传播，因此具有较强的传染性。
尖锐湿疣有多种治疗方式，包括药物治疗、手术治疗以及非手术物理治疗等，但该病容易复发，经常需要反复治疗达到清除肉眼可见的疣体和改善相关症状。预防尖锐湿疣的最有效手段是接种HPV疫苗。
资料显示，中国尖锐湿疣发病人数在性病中位列第二，患病率在0.13%~0.56%之间，且有增长趋势。
中医病名：尖锐湿疣
别名：肛门生殖器疣、生殖器疣、性病疣
就诊科室：皮肤科/皮肤性病科、泌尿外科、妇产科
多发群体：性活跃的青年和中年人群
常见发病部位：肛门和外生殖器等部位
常见病因：人乳头瘤病毒（HPV）感染，没有安全措施的性行为
常见症状：皮肤黏膜赘生物，异物感、疼痛、瘙痒、性交不适，恶臭、出血等
传染性：是
传播途径：主要通过性行为传播

病因
尖锐湿疣是HPV感染引起的性传播疾病。HPV是一种双链DNA病毒，只生存在人身上，并且主要感染皮肤或黏膜上皮组织。
发病原因
HPV已经有100多种亚型，其中有40多种可以感染肛门生殖器区域。
HPV感染在人群中很普遍，不同亚型与不同的疾病相关。大多数生殖器的HPV感染具有自愈的倾向，即能够自行清除，不引起相关疾病。当HPV感染不能清除时，可能会发展为尖锐湿疣等疾病。
部分HPV与发生癌症（例如宫颈癌）的风险增高有关，称之为高危型HPV，其余的与癌症发生没有明显关系，称之为低危型HPV。90%尖锐湿疣由低危型的HPV6和11型引起。有时尖锐湿疣也存在低危型和高危型HPV的混合感染。
有数据显示，31%的尖锐湿疣皮损中存在高危型HPV，例如HPV16、18、52和56型。另外，HPV16和18型等高危型还可能与宫颈细胞异常增生（学术名称：高级别鳞状上皮内病变）有关。
诱发因素
性行为是尖锐湿疣的主要危险因素。当出现下列情况时更容易患上尖锐湿疣：
拥有多个性伴。
有高风险的性伴，这些性伴有其他多个性伴或有HPV感染的性伴。
无安全措施的性行为，例如不使用安全套（避孕套）。
如果免疫系统出现问题（例如HIV感染、艾滋病、服用免疫抑制药物等），人对疾病和感染的免疫力会下降，这时容易出现更大且更难治疗的尖锐湿疣，复发率也更高。
有数据证实，吸烟和尖锐湿疣风险增高有关，每日吸烟数目越多或吸烟的时间越长，尖锐湿疣发生风险就越大。
男性如果接受包皮环切术，HPV感染的风险可能会降低。

症状
大多数感染HPV的人都没有症状，有时很轻微或者无法察觉（潜伏感染或亚临床感染）。如果有症状，通常在感染HPV后的2~3个月出现肉眼可见的尖锐湿疣，极少数是在感染后3周内或感染后数年出现。
典型症状
尖锐湿疣容易发生在性活跃的青年和中年人群。平均潜伏期为3个月左右。
尖锐湿疣通常没有症状，少数患者会有异物感、疼痛、瘙痒、性交不适，恶臭、出血和明显的情感压抑。尿道内尖锐湿疣可以表现为终末血尿、尿流异常或尿道出血。
尖锐湿疣的位置、大小和形状各异。
位置
好发部位是外生殖器及肛门周围皮肤/黏膜湿润区域。
男性一般发生在龟头、冠状沟、包皮系带、尿道口、阴茎部和会阴。
女性一般发生在大小阴唇、阴道口、阴蒂、阴道、宫颈、会阴及肛周。
同性恋人群一般发生在肛门及直肠内。
少数患者可以发生在肛门生殖器以外部位，例如口腔、腋窝、乳房和趾缝等。
大小和形态
皮损初期是单个、多个或成群的淡红色小颗粒，质地柔软，顶端稍尖锐。有时候很小以至于肉眼无法辨识。皮损后期逐渐增多、增大，形态可以为乳头状、菜花状、鸡冠状及蕈状，颜色为白色、粉红色或污灰色，表面可能糜烂、渗液、破溃、出血或感染。
巨大尖锐湿疣
很少见，形态体积较大，多呈菜花状且呈粉红色，看起来良性病变。实则其具有侵袭性，常需要手术治疗。
鲍温样丘疹病
出现扁平、常有色素沉着的丘疹，多发或单发，好发于阴茎、外阴附近或肛门周围，常由HPV16所致，病理显示上皮发育异常和细胞异型，但可进展成鳞状细胞癌。
多数患者没有明显自觉症状，所以男性可能不容易感觉到尖锐湿疣（即便肉眼可见），而女性更不容易发现阴道内或宫颈的尖锐湿疣。

就医
当出现以下情况时，应该及时就医评估：生殖器或肛门周围出现异常增生/颗粒/疙瘩；排尿时有灼热感或疼痛或出血；女性的阴道有异常分泌物、气味难闻；男性的阴茎有异常分泌物。
尖锐湿疣主要通过医生的肉眼观察进行诊断。在就诊接受医生检查之前，最好避免性行为。
就诊科室
主要为皮肤科/皮肤性病科，有时在泌尿外科、妇产科等科室就诊。
相关检查
医生经常会通过仔细观察患者的生殖器和肛门区域来辨认尖锐湿疣。如果存在肉眼可见的尖锐湿疣，通常不需要更多的检测就能确定诊断。
皮肤镜
对于一些微小的尖锐湿疣，目前可见借助于皮肤镜检查帮助诊断。
醋酸白试验
特异性较低，对于不典型的病变，试验结果不可靠。如果已经确诊了尖锐湿疣，可以考虑用醋酸白试验来判断病变程度及可能累及的区域。也有助于可疑病变区域的观察，进而对目标区域进行活检或切除。
组织病理
当尖锐湿疣的皮损不典型（例如表现为色素沉着、硬化、生长迅速、出血或溃疡），或医生认为必要时，可通过活检后的组织病理检查帮助诊断。
活检属于一种小手术，由医生选择典型的皮损，局部麻醉，用手术刀切除一小块病变组织，然后制成病理切片。
活检也可用于以下情形（尤其是患者免疫功能不全时）：
诊断不明确；
标准治疗后无效；
疾病在治疗期间加重。
活检后典型组织病理表现：表皮乳头瘤样增生伴角化不全，颗粒层和棘层上部细胞可有明显的空泡形成，胞质着色淡，核浓缩深染，核周围有透亮的晕（学术名称为凹空细胞），这是特征性改变。另外可以见到真皮浅层毛细血管扩张，周围常有较多炎性细胞浸润。
HPV检测
国际上不推荐使用HPV的分子生物学检测（检查遗传物质DNA）来诊断尖锐湿疣，因为检测结果并不确定，也不能指导尖锐湿疣的治疗。另外，目前无法仅通过醋酸白试验或HPV病毒的DNA检测来诊断HPV亚临床感染。
对于女性，某些高危型HPV会引起宫颈细胞异常增生，子宫颈细胞涂片结果会有异常。30岁以上的女性可以在子宫颈细胞涂片检查的同时接受HPV筛查。HPV筛查就是检测病毒的DNA。30岁以下的女性通常只会在子宫颈细胞涂片结果异常时才进行HPV筛查。
鉴别诊断
诊断尖锐湿疣，主要根据病情（性接触史和配偶感染史等）、典型临床表现和实验室检查（组织病理检查等）进行诊断。
尖锐湿疣的症状可能与其他疾病相似，例如假性湿疣、阴茎珍珠样丘疹、扁平湿疣、生殖器鳞状细胞癌、皮脂腺异位、生殖器部位汗管瘤、光泽苔藓、阴部传染性软疣和大汗腺痒疹等。
假性湿疣
主要发生在女性小阴唇内侧或阴道前庭，表现是对称分布的多发、成群的颗粒状丘疹或绒毛状突起。
阴茎珍珠样丘疹
男性冠状沟边缘的细小圆锥形或丝状、排列成单行或多行的白色或淡红色小丘疹，直径1~3mm，丘疹不融合，没有特殊症状。
扁平湿疣
这是二期梅毒特征性皮损。主要发生在肛门生殖器部位，为成群的褐红色斑块，斑块基底宽、无蒂，表面扁平、糜烂，有时有密集的颗粒，呈乳头状或菜花状等。
生殖器鳞状细胞癌
外观上与巨大型尖锐湿疣比较相似。主要发生在老年人，皮疹浸润感明显，质坚硬，易出血，常形成溃疡。
皮脂腺异位
发生在口唇、龟头和阴唇的淡黄色，位于皮下，不增大。
生殖器部位汗管瘤
主要发生在女性大阴唇内侧，数个或数十个半球形颗粒，直径3~5mm，肤色或淡黄色，可能伴有瘙痒，很少自行消退。
光泽苔藓
主要发生在儿童和青年，常见部位是阴茎、龟头、下腹部和股内侧面等。表现为一致的、发亮的或圆形平顶丘疹，针尖至粟粒大小，密集但不融合，没有自觉症状。
阴部传染性软疣
常见部位是生殖器周围，皮损初期是米粒到黄豆大小的半球形颗粒。中央微凹陷，呈脐窝状，表面蜡样光泽，内含白色乳醋样物质。皮损散发，不融合。
大汗腺痒疹
大汗腺分布区域持续性、瘙痒性、毛囊性颗粒。主要分布在腋窝，有时在乳晕、阴阜、大阴唇和会阴部。基本损害是针头到绿豆大小的毛囊性颗粒，质地坚实、肤色或稍有色素沉着，散在分布而不融合。慢性病程，瘙痒剧烈。

治疗
治疗的目的是尽早清除肉眼可见的疣体，改善可能有的症状，减少复发，改善精神压力、美观需求。
大多数患者治疗后皮损可以改善或消退，治疗可能会减少HPV感染，但很可能不会根除感染。如果选择不治疗，尖锐湿疣可能自行消退，可能保持不变，也可能增多、增大。
虽然治疗可能导致的HPV的DNA减少，但还不清楚这是否会减少未来的传播。虽然治疗后尖锐湿疣的复发机率较高，但是大部分患者通过正确治疗最终都可以实现临床治愈。
一般治疗
目前的治疗包括医院外治疗及医院内治疗，往往都需要多次治疗。目前没有公认的最佳治疗方案，也没有某种适合所有患者的治疗方案。
医院外治疗指在家可自行治疗，主要是咪喹莫特乳膏等局部药物治疗。医院内治疗指在医疗机构由医生开展的治疗，主要是物理治疗和手术治疗等。
医生会根据皮损的大小、数量、位置、治疗花费、治疗副作用和患者治疗经历等因素制定个体化的治疗方案，采取综合防治策略，达到最满意的疗效。此外，患者对治疗的偏好、依从性和医师专业水平等也会影响治疗的选择。
为了增加疗效，临床医生有时会联合治疗，例如同时选择医院外和医院内治疗。
免疫功能低下患者的治疗方法与免疫功能正常者没有差异。不过免疫功能低下的患者中，尖锐湿疣治疗的成功率较低，可能需要更长的疗程和更勤的随访评估。
药物治疗
医院外治疗可以选择3.75%或5%咪喹莫特乳膏、0.15%或0.5%鬼臼毒素软膏/凝胶、10%或15%赛儿茶素软膏。上述三种药物是国际上公认的首选治疗药物，其中中国国内常用、容易购买得到的是咪喹莫特乳膏，其次是鬼臼毒素。
医院内治疗可以选择80%~90%三氯乙酸溶液。另外，外用鬼臼树脂和5-氟尿嘧啶对尖锐湿疣有效，但由于副作用明显，不推荐作为首选的治疗。偶尔会使用皮损内注射干扰素治疗尖锐湿疣，不过与其他治疗联合使用才更为有效。
系统应用免疫调节剂目前还缺乏明确有效的证据，这类药物有白细胞介素2、卡介菌多糖核酸和胸腺肽等。
物理治疗
常用的物理疗法包括冷冻治疗、激光治疗、电灼/电凝治疗、电离子治疗和微波治疗等，这些物理治疗是通过直接的破坏作用清除皮损。
氨基酮戊酸光动力治疗（ALA-PDT）是一种药械结合的治疗方法，通过光敏化学药物和特定光线照射达到治疗目的。这些治疗均由医生操作，属于“医院内治疗”。
手术治疗
当皮损只发生在小范围时，也可能不需要手术。如果尖锐湿疣分布广泛、药物及冷冻等治疗无法去除皮损，则可以选择手术切除。
手术的成功与尖锐湿疣的数量有关。当数目较少且体积较小时，手术的成功率更高、需要额外治疗的可能性也更小。不过，手术后一般也需要继续药物治疗。
如果有高危型HPV引起子宫颈细胞涂片结果异常（提示宫颈细胞异常增生），则可能会进行某些类型的手术。手术时往往需要麻醉，治疗费用通常高于其他方法。
另外，手术也可能增加尖锐湿疣扩散的概率，因此患者在手术前应当充分和医生探讨可能的收益和风险，做出最佳选择。
中医治疗
中医在治疗尖锐湿疣中的地位不容忽视。有报道中医治疗尖锐湿疣、HPV亚临床感染有效安全，但需要相关的专业人员用药，以保证效果和安全性。
前沿治疗
已有研究证实，下列治疗对尖锐湿疣有效，例如外用硝酸钠联合枸橼酸、分枝杆菌w疫苗、外用氮锌复合物、巨大戟醇甲基丁烯酸酯凝胶和病毒样颗粒免疫疗法等。不过要推广这些治疗之前，还需要进一步的研究。

预后
大多数患者治疗后皮损可以改善或消退，治疗可能会减少HPV感染，但不会根除感染。如果选择不治疗，尖锐湿疣可能自行消退，可能保持不变，也可能增多、增大。
尖锐湿疣治疗后比较容易复发。复发常见于治疗后3~6个月以内（特别是最初3个月）。复发之后用同样的治疗仍然会有效。
尖锐湿疣没有公认的痊愈标准，一般是指治疗后皮损消失。目前多数认为治疗后6个月都没有复发的，后期再复发的机会就不大。总的来说，尖锐湿疣的预后一般比较好，虽然治疗后复发率较高，但通过正确处理最终还是容易达到临床治愈。
并发症
大多数尖锐湿疣病情轻微，不会有特别的并发症。可能出现的并发症有这样几个：
溃疡、出血：皮损增多增大之后，可能会引起局部异物感和不适感。在生殖器部位的还容易受到微生物的感染，容易出现皮损的溃疡、出血、疼痛和肿胀等。
传染给新生儿：生殖器区域患有尖锐湿疣的孕妇，顺产时可能会通过产道传染给新生儿。
癌变：尖锐湿疣有时与高危型HPV感染有关，这类高危HPV感染与阴茎癌、宫颈癌前病变和宫颈癌的发生有一定关系。
治疗相关并发症：偶尔出现凹陷性瘢痕或肥厚性瘢痕，尤其是治疗间隔短和组织愈合时间不足的患者。另外，极少情况可以出现治疗引起的慢性疼痛综合征（如外阴疼痛和治疗部位的感觉过敏）、排便痛或瘘管等。

预防
坚决杜绝性乱
尖锐湿疣患者中主要是通过性接触感染。家庭中一方从社会上染病，又通过性生活传染给配偶，还通过密切生活接触传给家人，既带来生理上的痛苦，又造成家庭不和。因此提高性道德，不发生婚外性行为是预防尖锐湿疣发生的重要方面。确保性伴也获得诊疗。
防止接触传染、注意个人卫生
不使用别人的内衣、泳装及浴盆；在公共浴池不洗盆浴，提倡淋浴，沐浴后不直接坐在浴池的坐椅上；在公共厕所尽量使用蹲式马桶；上厕所前后用肥皂洗手。