脊髓灰质炎知识

2024-05-28 10:07   

脊髓灰质炎

脊髓灰质炎，亦称“小儿麻痹症”，由脊髓灰质炎病毒引起，为急性传染病。病毒主要包括1、2、3三种血清型，其中引起瘫痪的主要为1型。病毒对神经元具有侵害性，导致神经元变性、坏死，严重时导致患者瘫痪。人类是其唯一的天然宿主，主要通过粪口途径传播。大部分感染者（90%-95%）为隐性感染，表现无症状。部分患者可有发热、头痛、咽痛、倦怠等症状，而由于病毒可侵犯神经系统，患者还可能出现瘫痪等临床表现，重者甚至因呼吸肌麻痹致死。
不同临床分型之间的症状呈现差异，从隐性感染、到非特异性流感样症状，再到严重时的急性弛缓性瘫痪，甚至可以危及生命。瘫痪型脊髓灰质炎的患者会出现前驱期、瘫痪前期、瘫痪期、恢复期和后遗症期这五个病程阶段。其传播途径主要是粪口途径，病毒经口进入肠道后在肠道中繁殖。
目前尚无针对脊髓灰质炎病毒的特效药，治疗主要为对症支持治疗以及促进神经肌肉功能的恢复。接种疫苗是最主要的预防手段。全球还未完全消灭脊髓灰质炎，入境野生病毒导致的病例仍存在风险。
脊髓灰质炎的诊断主要依赖于病史询问、临床表现和相关实验室检查，包括粪便病毒分离和（或）血清特异性抗体检测等。预后根据病程类型和病情严重程度的不同而有差异，病情较轻的患儿能顺利恢复，但重症瘫痪型则可能导致严重后果。
中医病名：脊髓灰质炎
外文名：Poliomyelitis
别­ ­ 名：小儿麻痹症
就诊科室：儿科、感染科、康复科
多发群体：5岁以下儿童
常见发病部位：神经系统、肠道
常见病因：由脊髓灰质炎病毒引起
常见症状：热、头痛、咽痛、倦怠，急性迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹
传染性：是
传播途径：粪口途径
是否遗传：否
相关药物：上腺皮质激素、维生素B1、维生素B12、地巴唑、加兰他敏等

流行病学
在实施疫苗免疫之前，脊髓灰质炎病毒感染呈自然流行状态，发病率高，可成为地方性流行病，一年四季均可发生，夏秋季为流行高峰。中国7~9月发病最多，一般以5岁以下儿童为主。
普及口服脊髓灰质炎减毒活疫苗之后，该病发病率显著下降。2000年中国已经实现了无脊髓灰质炎的目标，进入维持无脊灰状态阶段。不过，在全球消灭脊髓灰质炎之前，中国仍存在输入性野生病毒所致脊髓灰质炎的风险。

病因
脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。
发病原因
该病主要是由脊髓灰质炎病毒感染引起的，是一种严重的传染性疾病。
脊髓灰质病毒属于微小RNA病毒科肠道病毒属，包括3个血清型（1、2、3型），引起瘫痪的多为1型，占80％~90%，其次为3型。
该病毒具有嗜神经性，导致受感染的神经元变性、坏死，严重时导致患者瘫痪。该病毒非常耐寒，乙醚、氯仿和乙醇无法将其灭活，但电离辐射、甲醛、氧化剂、含氯消毒剂、高温、紫外线和苯酚等可迅速将其灭活。
诱发因素
与确诊的脊髓灰质炎患者有密切接触史。
近期曾到过脊髓灰质炎流行的地区。
近期当地发生脊髓灰质炎野生型病毒输入事件。

症状
脊髓灰质炎患者临床表现多样，不同临床分型之间的症状有很大差异。从无症状的隐性感染，到病情较轻时的仅有发热、头痛、咽痛、倦怠、食欲减退等非特性流感样表现，到病情严重时的不对称性弛缓性瘫痪，甚至呼吸肌麻痹，可危及生命。
隐性感染性脊髓灰质炎
占全部感染病例的90%~95%，感染后没有任何症状。
顿挫型脊髓灰质炎
大约5%的患者在感染1~2周内出现非特异性流感样症状，表现为发热、头痛、咽痛、倦怠、食欲减退、呕吐和腹痛等。
非瘫痪性脊髓灰质炎
约1%的患者除了上述非特异性流感样症状外，还会有更严重的头痛、恶心、呕吐以及颈部、躯干和四肢后部的疼痛和僵硬。
患者一般在3~5天内热退，脑膜刺激征可持续2周，但无瘫痪表现。
瘫痪型脊髓灰质炎
大约0.1%的感染患者会表现为瘫痪型，该型患者不仅具有上述非瘫痪型的临床表现，且病损累及脊髓前角灰质、脑和脑神经。按瘫痪发生的部位又分为脊髓瘫痪型脊髓灰质炎、延髓脊髓灰质炎和脑灰质炎，会引起相应神经元的损伤，产生肢体驰缓性瘫痪或呼吸肌麻痹的表现。
具体可分为5期，即前驱期、瘫痪前期、瘫痪期、恢复期和后遗症期。
前驱期
与上述顿挫型临床表现类似，通常经过1~4天，热退、症状消失。此期相当于第一次病毒血症，此后患者会经历2~5天的无症状期或静止期。
瘫痪前期
患者此期会再次发热，体温可达＞39°C，常伴有寒战不适、肌肉疼痛无力、呕吐、颈强直。此期可持续2~3天。
瘫痪期
一般在第2次发热体温开始下降时或在高热与肌痛处于高峰时发生瘫痪，短期内（通常3~4天）瘫痪达到最严重程度，退热后瘫痪不再进展。根据病变部位可分为4型：
脊髓型：此型最多见，瘫痪多为下运动神经元性，表现为急性迟缓性瘫痪，其特点：瘫痪肌群分布不均匀、不对称，好发于下肢单侧，近端大肌群瘫痪出现早且重，不伴感觉障碍。如果发生上行瘫痪者，即由下肢向上蔓延至腹、背、颈部而达到延髓。
脑干型：此型影响伴有脑神经支配的肌群，特别是软腭和咽部肌肉容易受累，极少数可以累及延髓呼吸和循环中枢，产生呼吸肌麻痹等表现。
脑炎型：主要表现为神经错乱和意识障碍，多见于婴儿，此型是唯一以为特征的脊髓灰质炎，可出现痉挛性瘫痪，表现为上运动神经元受损，极少见。
混合型：兼有脊髓型和脑干型瘫痪的临床表现，可出现肢体瘫痪、脑神经受损、呼吸中枢损害、血管运动中枢损害等。
恢复期
瘫痪期一般持续1~2周，此后进入恢复期，瘫痪肌肉的功能逐渐恢复。一般从远端肌群开始恢复。瘫痪轻者1~3月可恢复，但重者可能经过数月更长时间才能恢复。
后遗症期
发病2年以上，瘫痪肌肉功能仍不能恢复，即进入此期。运动神经元变性坏死导致相应肌肉功能丧失，引起肢体肌肉萎缩、躯干或肢体畸形、脊柱弯曲、马蹄足内翻或外翻等。

就医
曾去过有脊髓灰质炎的疫区，出现发热、多汗、烦躁、肌肉酸痛及肢体感觉过敏，甚至有肌肉的运动迟缓麻痹时，需及时就医。
诊断流程
就医时医生可能会问如下问题：
近期有没有接触过确诊为脊髓灰质炎的病人；
近期有没有到过脊髓灰质炎流行的地区；
居住地是否有脊髓灰质炎野生型的报告；
是否按照正规的脊髓灰质炎免疫的流程接种；
是否有免疫缺陷方面的问题或者疾病。
医生会根据患者是否有接触史、接种疫苗史及临床表现，结合粪便病毒分离和（或）血清特异性抗体检测，来确定诊断。
就诊科室
儿科、感染科。
经有效治疗后，常还需就诊于康复科进行康复治疗。
相关检查
查体
主要对患者进行神经系统的体格检查，检查患者感觉神经、生理及病理反射、肌力、肌张力等情况。
实验室检查
粪便病毒分离
从粪便中分离到脊髓灰质炎病毒，然后利用测序分析或者特异性抗血清中和实验鉴别其血清型，是该病最重要的确诊性试验。
血清免疫学检查
脊髓灰质炎病毒血清型分为3型，特异性抗血清中和实验可检测血清型，恢复期血清中IgG抗体比急性期抗体效价升高4倍以上有诊断意义。
脑脊液检查
不同时期的脑脊液检查结果有区别。前驱期脑脊液一般正常，瘫痪前期脑脊液压力增高，白细胞轻度增加，蛋白轻度增加，细胞数多于瘫痪后3周时恢复正常，蛋白质可在4~6周时恢复正常，呈现蛋白-细胞数分离现象，糖、氯化物和脑脊液培养一般正常。
鉴别诊断
瘫痪型脊髓灰质炎处于瘫痪前期时，需与其他病毒性脑炎、结核性脑膜炎等鉴别，其中，结核性脑膜炎可有脑膜刺激征，但脊髓灰质炎脑脊液检查符合无菌性脑膜炎，粪便中可查到脊髓灰质炎病毒。
瘫痪型脊髓灰质炎处于瘫痪期时，还需要与吉兰-巴雷综合征、横贯性脊髓炎以及外伤性瘫痪等进行鉴别，必要时可借助相关检查。其中，吉兰-巴雷综合征最难鉴别，但其具有对称性瘫痪、感觉障碍和锥体束征等特点，可用于鉴别。

治疗
根据患者具体的脊髓灰质炎类型及病情严重程度，需采取不同方法进行处理，强调个性化治疗。
目前没有针对脊髓灰质炎病毒的特效药，以对症支持治疗、促进神经肌肉功能恢复为主。
急性期治疗
急性期以对症治疗为主。
对于瘫痪急性期患者，应收治住院进行对症支持治疗，主要是卧床休息、使用肾上腺皮质激素来控制发热及减缓病情的快速进展，以及使用镇痛、解热及止痛药物缓解肌肉的疼痛等不适症状。此外，还包括针对伴有呼吸功能障碍患者的呼吸支持治疗等。
一般治疗
前驱期及瘫痪前期治疗
患者卧床休息，尽量避免肌肉注射、手术等刺激及损伤，以减少瘫痪的发生。
瘫痪期治疗
应将瘫痪肢体置于功能位，避免刺激及受压。
对于较大儿童，在床垫下放置木板，可减轻背部肌肉痉挛引起的疼痛，热敷也有效。
下肢瘫痪病例，可用踏足板防止发生足下垂。
恢复期及后遗症期治疗
体温恢复正常、瘫痪停止进展后，可首选综合康复训练，包括：运动疗法、矫形支具等，康复训练过程中需定期评估患者运动功能。
药物治疗
目前尚无特效抗病毒治疗，以对症治疗为主。
对于前驱期及瘫痪前期脊髓灰质炎患者，如发热较高、病情进展迅速，可短时间内运用肾上腺皮质激素治疗；如烦躁不安、发热、肌肉剧烈疼痛，可用解热镇痛药物以缓解症状。
对于瘫痪期患者，还可使用神经细胞的营养性药物（如维生素B1、B12）、促神经传导药物（如地巴唑）及增进肌肉张力的药物（如加兰他敏等），以促进功能恢复。
手术治疗
该疾病本身无需手术，但如因严重瘫痪造成畸形，可采用矫形手术治疗。
中医治疗
对于恢复期及后遗症期瘫痪型脊髓灰质炎患者，可以辅助中医按摩、推拿、针灸、理疗等，以促进瘫痪肌肉的恢复。建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

预后
隐性感染性脊髓灰质炎、顿挫型脊髓灰质炎及非瘫痪型脊髓灰质炎，一般预后良好，也没有长期后遗症。
瘫痪型脊髓灰质炎的预后主要取决于中枢神经系统受累的程度。严重的延髓受累病例病死率高达60%，相对较轻的延髓或脊髓受累病例病死率为5%~10%。
总体来说，病情较轻的患儿多数能较顺利地恢复，瘫痪严重的病例完全康复的可能性较小，且多数留有后遗症。
后遗症
隐性感染性脊髓灰质炎、顿挫型脊髓灰质炎及非瘫痪型脊髓灰质炎，一般不会有后遗症。
只有因神经系统受损严重而出现瘫痪症状的瘫痪型脊髓灰质炎患者，可能会出现肌肉萎缩、肢体或躯干畸形等后遗症。
康复
对于瘫痪型脊髓灰质炎患者而言，康复治疗非常重要，主要包括功能锻炼和理疗、水疗等方式。
功能锻炼
医生会根据患者肢体功能障碍严重程度制定个体化肌力训练计划，并根据肌力和耐力变化随时调整训练计划。一般建议进行中等强度有氧训练、低强度肌力训练。
理疗和水疗
理疗包括不产生疲劳的练习、拉伸、按摩，每周定时规律进行。
水疗对于患者的心理调适、放松具有积极意义，同时能提高患者独立性，并使患者获得更好的运动控制和平衡能力。

并发症
脊髓灰质炎最主要的并发症为呼吸系统并发症，多见于延髓型呼吸麻痹患者，可继发肺炎、肺不张、急性肺水肿等。部分患者户检可发现心肌病变，多由病毒直接引起，但仅根据临床表现较难确诊。消化系统并发症为消化道出血、肠麻痹、急性胃扩张等。其他并发症还包括尿留所致的尿路感染，长期卧床导致的压疮及氮、钙负平衡，表现为骨质疏松、尿路结石和肾衰等。病毒亦可侵犯心肌，导致心电图T波、S-T段和P-R间期改变，见于10%~20%的患者。

预防
管理传染源
早期发现患者，及时疫情报告，进行详细的流行病学调查。患者自起病日起至少隔离40天，最初1周强调呼吸道和胃肠道隔离。密切接触者应医学观察20天，对于病毒携带者应按患者的要求隔离。
切断传播途径
急性期患者粪便用20%含氯石灰乳剂，将粪便浸泡消毒1~2小时或用含氯消毒剂浸泡消毒后再排放，沾有粪便的尿布、衣裤应煮沸消毒，被服应日光暴晒。加强水、粪便和食品卫生管理。
主动免疫
目前中国的脊髓灰质炎疫苗有：脊髓灰质炎（脊灰）灭活疫苗（IPV）、二价脊灰减毒活疫苗（脊灰减毒活疫苗，bOPV）。除此之外，还包括含脊髓灰质炎（脊灰）灭活疫苗（IPV）成分的联合疫苗，如：吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗。
目前，《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）》中脊灰疫苗的免疫程序与接种方法为：
接种对象及剂次：共接种4剂，其中2月龄、3月龄各接种1剂IPV，4月龄、4周岁各接种1剂bOPV。
接种途径：IPV：肌内注射。bOPV：口服。
接种剂量：IPV：0.5ml。bOPV：糖丸剂型每次1粒；液体剂型每次2滴（约0.1ml）。
如果儿童已按疫苗说明书接种过IPV或含IPV成分的联合疫苗（如：吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗），可视为完成相应剂次的脊灰疫苗接种。全程IPV的免疫程序为2月龄、3月龄、4月龄和18月龄各接种1剂；如儿童已按免疫程序完成4剂次含IPV成分疫苗接种，则4岁无需再接种bOPV。
原发性免疫缺陷、胸腺疾病、HIV感染、正在接受化疗的恶性肿瘤、近期接受造血干细胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫调节作用的药物（例如大剂量全身皮质类固醇激素、烷化剂、抗代谢药物、TNF-α抑制剂、IL-1阻滞剂或其他免疫细胞靶向单克隆抗体治疗）、目前或近期曾接受免疫细胞靶向放射治疗者，建议按照说明书全程使用IPV。
上海市宣布自2020年10月1日起，为维持上海市无脊髓灰质炎状态，进一步减少由脊灰减毒活疫苗（OPV）疫苗株引起的脊灰减毒活疫苗相关病例（VAPP）、脊灰减毒活疫苗衍生病毒病例（VDPV）及其相关事件发生，调整上海市免疫规划脊灰疫苗免疫程序，调整后程序为2月龄、3月龄、4月龄和18月龄儿童各接种1剂脊灰灭活疫苗（IPV）。
江苏省决定于2023年1月1日起将现行“2剂次脊灰灭活疫苗（IPV）+2剂次二价口服脊灰减毒活疫苗（bOPV）”调整为“4剂次脊灰灭活疫苗（IPV）。
浙江省自2023年7月1日起将脊灰疫苗常规免疫接种方案由现行的“2剂脊灰灭活疫苗（IPV）+2剂二价口服脊灰减毒活疫苗（bOPV）”调整为“4剂次IPV”。
被动免疫
未服过疫苗的幼儿、孕妇、医务人员、免疫力低下者、扁桃体摘除等局部手术后或先天性免疫缺陷的患者及儿童，若与患者密切接触，应及早肌内注射丙种球蛋白。推荐剂量0.3~0.5mL/kg，每月1次，连用2次，免疫效果可维持2个月。

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