心力衰竭

2024-06-02 23:14   

心力衰竭

心力衰竭是指各种心脏结构或功能性疾病导致的心肌舒张和（或）收缩功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要，以循环功能障碍为主的综合征。临床上以心排血量降低，组织血液灌流减少以及肺循环和（或）体循环静脉淤血为特征，故又称充血性心力衰竭或心功能不全。

心力衰竭的病因
病因
任何损伤心肌或影响心脏泵血的因素都会导致心力衰竭。常见于原发性心肌舒缩功能障碍、心脏负荷过重、心脏舒张受限。
基本病因：
1、原发性心肌舒缩功能障碍
（1）心肌病变：主要见于心肌炎、心肌病、心肌梗死及心肌纤维化等。
（2）心肌代谢障碍：主要见于心肌缺血、缺氧（如冠心病、肺心病、高原病、严重贫血等）和维生素B1缺乏等原因致心肌能量代谢障碍。
2、心脏负荷过重
（1）压力负荷过重：常见于高血压病、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。
（2）容量负荷过重：常见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损、严重贫血、甲亢等。
3、心脏舒张受限：如心包压塞、缩窄性心包炎、限制型心肌病、肥厚型心肌病等。
诱发因素：感染、心律失常、血容量增加、过度体力消耗或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病等。
发病机制
心力衰竭始于心肌损伤，导致病理性重塑，从而出现左心室扩大和（或）肥大。起初，以肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗利尿激素激活和交感神经兴奋为主的代偿机制尚能通过水钠涨留、外周血管收缩及增强心肌收缩等维持正常的心脏输出；但这些神经体液机制最终将导致直接细胞毒性，引起心肌纤维化，致心律失常以及泵衰竭。

心力衰竭的症状
心力衰竭患者的临床主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留等，根据心衰部位的不同，左心衰竭、右心衰竭患者的临床表现可有一定差异。
一、典型症状
1、左心衰竭：以肺循环淤血和心排血量减少为主要表现。
包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难及咳嗽、咳粉红色泡沫痰、咯血等急性肺水肿表现。还可出现倦怠、乏力、体力下降及嗜睡、烦躁、精神症状、少尿及肾功能损害等症状。
2、右心衰竭：以体循环瘀血为主要表现。
如长期胃肠道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等；肝淤血引起上腹部胀满、腹痛等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退等。还可有劳力性呼吸困难症状。
二、并发症
可能会出现心源性肝硬化、呼吸道感染等并发症。
三、体征
1、左心衰竭：可发现肺部有湿性啰音、心脏部位有异常心音、交替脉等体征。
2、右心衰竭：可有异常心音、颈静脉充盈或怒张及肝-颈静脉回流征阳性、肝淤血肿大、压痛及足、踝内侧和胫前水肿、紫绀等体征。

心力衰竭的危害
心脏衰竭的患者可出现不同程度的呼吸困难、运动耐量减低等，严重影响患者的生活质量。病情严重者可导致全身各处器官的损伤和坏死，进而危及生命。

心力衰竭的诊断
根据呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血等典型症状，结合相关检查结果，一般不难作出诊断。需除外支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎等疾病。

心力衰竭的类型
根据病程可分为：急性心力衰竭、慢性心力衰竭。
根据临床、病理特征可分为：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。
根据射血分数可分为：射血分数降低性心衰、射血分数保留性心衰。

心力衰竭的治疗
心力衰竭治疗的原则是去除病因、防治诱因、减轻心脏负荷、增强心肌收缩力。治疗目的是达到提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重构防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。
一、一般治疗
1、生活方式的管理：对病人进行教育，并进行饮食、体重的管理。
2、休息与活动：急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。病情稳定的心衰患者可遵医嘱进行适宜的活动。
3、对因治疗：去除基本病因，如积极治疗心肌炎、心肌病、心肌梗死、高血压病、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、严重贫血、甲亢、动静脉瘘、心包压塞等心衰原发病。消除诱因，及时治疗和控制诱发因素，如积极治疗上呼吸道感染，避免劳累、情绪激动及过多过快输液等。
二、急性期的治疗
急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解。
1、一般处理
（1）体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
（2）吸氧：立即高流量鼻管给氧，严重者采用无创呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧，增加肺泡内压，既可加强气体交换，又可对抗组织液向肺泡内渗透。
（3）救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。进行出入量管理。
2、药物治疗
根据患者症状使用药物进行治疗，主要包括镇静、快速利尿、解除支气管痉挛等。
3、机械通气
包括无创机械通气和气管插管机械通气，应用于合并严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者及心肺复苏病人。
4、机械辅助循环支持装置
急性心衰经常规药物治疗无明显改善时可应用。如：主动脉内球囊反搏、体外膜式氧合、可植入式电动左心室辅助泵。
三、药物治疗
1、利尿剂：常用呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。
2、RAAS抑制剂：如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体措抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂。常用螺内酯、依普利酮、卡托普利、依那普利、缬沙坦等。
3、β受体阻滞剂：常用美托洛尔。
4、正性肌力药
（1）洋地黄类药物：常用地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等。
（2）其他：如多巴胺、多巴酚丁胺等β受体激动剂，米力农、氨力农等磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）等。
5、伊伐布雷定
6、扩血管药物：常用硝普钠、硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯等。
四、手术治疗
如心脏再同步化治疗（CRT）、植入型心律转复除颤器（ICD）、心脏移植等。

心力衰竭的保健
1、针对病因的治疗，去除诱发因素。
2、改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性。
3、密切观察病情演变及定期随访。

心力衰竭的饮食
患有心力衰竭的患者，在饮食上，要尽量保持清淡，低盐低脂低糖饮食，不可以吃过于油腻的食物，不可以吃辛辣刺激性强的食物。可以吃一些橘子、香蕉、紫菜、草莓等新鲜的水果蔬菜。
此外，在治疗康复期间，要保持良好的心态，稳定的情绪，要规律作息，避免熬夜。