顽固性高血压

2024-06-04 12:47   

顽固性高血压

高血压病人应用了足量并且合理的联合了三种降压药物后，而且生活方式也会改变，但血压仍然在正常水平之上，称为顽固性高血压。顽固性高血压患者常常有头晕、疲劳、头痛、心悸等表现。影响该病的病因有以下几点:一是不良的生活方式，如患者经常吸烟饮酒等会加大患病概率。三是伴随疾病，有长期焦虑或是慢性疼痛等疾病。四是药物，如口服避孕药。

顽固性高血压的病因
能够引起顽固性高血压的原因有很多，除包括“白大衣高血压”在内的假性顽固性高血压之外，常见的包括伴随因素未清除、药物因素、降压方案不合理、遗传因素、继发性高血压等。
1、假性顽固性高血压
（1）测量不准确：不规范的血压测量可造成假性血压升高，血压计袖带大小不合适、放气速度过快、测量前未让患者静坐，其中袖带过小是最常见原因。一些老年患者可能由于严重的动脉粥样硬化和钙化导致血压测量不准，从而表现为顽固性高血压。
（2）“白大衣高血压”：“白大衣高血压”指由于环境、心理因素的影响，患者诊室血压升高，而自测血压和24h动态血压正常。
（3）患者治疗依从性差：一些患者因耐受性不好、药物不良反应、经济问题、药物之间相互作用、治疗方案太复杂等原因未能按医嘱服药，也是顽固性高血压最常见的原因之一。
2、伴随因素未清除
（1）容量负荷过重：容量负荷过重使回心血量增加、心排出量增加，各组织器官血液灌注增加，由于自身调节全身小动脉收缩，总的外周血管阻力增加，从而使血压上升。容量负荷还可以导致血管壁增厚、血管阻力及对升压物质的敏感性增加，导致顽固性高血压。
（2）胰岛素抵抗：肥胖者和（或）糖尿病病人常有胰岛素抵抗，胰岛素可诱导血管平滑肌细胞增殖和胶原合成增加，导致平滑肌肥厚，增加外周阻力，使血压难以控制。
（3）其他：如长期焦虑或紧张状态、睡眠不足、不健康饮食、吸烟、过量饮酒等都可能造成血压难以控制。
3、药物作用
同时服用非降压药物而干扰降压药物的疗效是造成顽固性高血压的潜在原因。
（1）阿司匹林等非甾体类抗炎药可引起水钠潴留，增强升压激素的缩血管效应，并能影响降压药物的治疗效果。
（2）可卡因、盐酸西布曲明（减肥药）等拟交感神经药有血管收缩作用。
（3）甘草可通过抑期可的松的代谢，增强对盐皮质激素受体的剩激作用而升高血压。
（4）促红细胞生成素直接作用于血管，升高外周血管阻力。
（5）糖皮质激素可致水钠潴留而引起血压升高。
（6）其他药物，如口服避孕药、某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药等，都可能导致顽固性高血压。
4、降压治疗方案不合理
（1）采用不合理的联合治疗方案。
（2）采用了对某些病人有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和依从性。
（3）在多种药物联合方案中未包括利尿剂（包括醛固酮拮抗剂）。
5、遗传因素
部分顽固性高血压患者有家族史，研究发现部分顽固性高血压患者存在上皮细胞钠通道（ENaC）Br亚单位的突变。
6、继发性高血压
继发性高血压约占顽固性高血压的15%~30%，其发病原因较多，其中SAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停）、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因。

顽固性高血压的症状
高血压患者长期用药并自行监测，发现血压控制不理想，多被视为顽固性高血压。部分患者可无明显症状，有症状者主要出现头痛、头胀、头晕、失眠、健忘、烦躁、耳鸣、心悸等不适。当顽固性高血压累及脑部、眼底、心脏、肾脏等脏器，导致器官损害，出现并发症时，会出现手足麻木、短暂的失语、偏瘫、昏睡、昏迷、抽搐、咳喘、不能平卧以及水肿等。
典型症状
1、头痛、头胀
头痛是高血压最常见的症状。主要有以下几个特点：疼痛部位通常在后脑部，或两侧太阳穴部位；痛状呈跳动性，程度较为厉害；颈后部可有搏动的感觉。
有的患者也可以出现头部的沉重感或者是压迫感。这种症状在早晨起床之后较为明显，在洗脸或者吃完早饭之后会有一些缓解。剧烈运动时又会加重。
2、头晕
患者自觉头晕，脑子里面嗡嗡响。
3、心悸
就是患者心中发慌、感觉心脏跳动不安的一种症状。
4、注意力不集中，记忆力减退
主要表现为注意力容易分散，不能集中；记忆力减退，很难记住近期发生的事情，而远期记忆力不受影响。
5、烦躁、心慌、失眠
大多数顽固性高血压患者性情较为急躁，遇事容易激动。有的患者还可出现睡眠障碍，主要包括以下3种情况：①入睡困难，早醒，多梦等；②睡眠时对周围环境的微小刺激特别敏感，如光亮、声响、睡眠环境改变等；③有时似睡非睡，达不到真正的休息效果。
6、健忘耳鸣
通常是双耳耳鸣，持续时间比较长。这些状况一方面是高血压、血管硬化、脑部供血不足引起的，另一方面可能与神经衰弱有关。
7、手脚麻木
有一些顽固性高血压病患者，常会有手指麻木和僵硬感；也有的在手臂皮肤上出现如蚂蚁爬行的感觉，或双下肢对寒冷特别敏感，走路时腿部疼痛明显；部分患者由于颈背肌肉酸痛、紧张，常被误诊为肌肉劳损、风湿痛等。这些现象的存在，是因为血管收缩或动脉硬化，肢体或肌肉供血不足而致。
8、肌肉酸痛
很多顽固性高血压患者会出现颈部、背部肌肉酸痛紧张，无法舒展的情况，还会经常被误诊为神经炎、风湿痛等。这些症状都是由于血管收缩或者动脉硬化造成的。
9、高血压重症
（1）高血压脑病：是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象，表现为严重头痛、呕吐、神志改变。病情较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷、癫痫样发作等。
（2）高血压危象：指在高血压病程中，由于周围血管阻力的突然升高，血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等症状。血压以收缩压显著升高为主，也可伴随舒张压升高。
伴随症状
部分继发于其他疾病的顽固性高血压，常因其原发疾病不同而有不同的临床表现。如继发于肾脏病变的高血压患者可有蛋白尿（尿液中泡沫增多，像洗衣粉的泡泡且不易散去）、血尿、水肿等肾损害表现。
并发症
1、肾血管疾病
如肾动脉硬化、肾实质疾病、高血压肾病、肾衰竭等。
2、心血管疾病
如冠心病、心力衰竭等。
3、脑血管疾病
如脑出血、脑栓塞等。
4、眼底血管病
如眼底动脉硬化、眼底出血等。

顽固性高血压的诊断
一般根据患者的病史，血压监测结果即可作出诊断。常需配合采用诊室外血压测量（家庭血压测量及动态血压监测），以排除白大衣血压效应以及假性高血压。此外，在排除治疗、遗传等其他相关因素后，还应该警惕继发性高血压的可能性，启动继发性高血压的筛查。

顽固性高血压的治疗
治疗原则
顽固性高血压的治疗应该建立在对可能病因评估的基础上，进行有效生活方式干预，合理制定降压方案，增病人依从性，大多数患者的血压可以得到控制。继发性高血压患者还应积极治疗原有疾病。
一般治疗
1、改变生活方式，包括减轻体重，限制食盐的摄入，控制饮酒，增加体力活动，选择高纤维素、低脂肪饮食等。
2、停用干扰药物，即避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。
3、积极治疗肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症等原发病。
4、注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。
5、尽量提高患者的依从性。
药物治疗
1、顽固性高血压患者的药物治疗先采用3种药物联合的治疗方案，如ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）+CCB（钙通道阻滞剂）+噻嗪类利尿剂。
（1）ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）：如卡托普利等。
（2）ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）：如氯沙坦等。
（3）CCB（钙通道阻滞剂）：常用长效制剂，如氨氯地平等。
（4）噻嗪类及类噻嗪类利尿剂：常用长效制剂，如氯噻酮、吲达帕胺等。
2、当治疗效果不理想时，可依据患者特点加用第四种降压药。可在醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂中做选择，但仍需要采用个体化治疗的原则。
（1）醛固酮受体拮抗剂：常用螺内酯等。
（2）β受体阻滞剂：如拉贝洛尔、卡维地洛、比索洛尔、奈必洛尔等。
（3）交感神经抑制剂：如可乐定、胍法辛等。
手术治疗
如顽固性高血压患者存在器质性病变，则应采取手术治疗。初步数据表明，通过射频导管消融或超声导管消融去除肾交感神经支配（也称去肾神经术）可降低无顽固性高血压患者的血压。但尚未确定该手术用于顽固性高血压患者的效果。

顽固性高血压的保健
顽固性高血压是一种可以预防的疾病，养成良好的生活方式、积极治疗原发病、正确合理应用药物等能够有效降低其发生风险。
1、养成良好的生活方式，劳逸结合，保证充足的睡眠。
2、保持良好的心态，避免紧张、焦虑等情绪刺激。
3、积极治疗阻塞性睡眠呼吸暂停、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症等可能引起血压增高的疾病。
4、遵医嘱合理应用非甾体类抗炎药、促红细胞生成素等药物，不可滥用药物。
5、合理搭配、健康饮食。
6、提高治疗的依从性，避免疾病发展。
7、保持正常体重，避免肥胖。
8、适当进行体育锻炼