脑出血

2024-06-05 11:35   

脑出血

脑出血（ICH）又称自发性脑出血，是指非外伤性脑实质内出血，病因多样，绝大多数是由高血压合并小动脉硬化的血管破裂引起。患者多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。脑出血在我国占全部脑卒中的20%-40%，急性期病死率为30%-40%。

脑出血的病因
多种原因可引起脑血管破裂导致脑出血的发生，最常见病因是高血压合并细、小动脉硬化，其他病因包括动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、梗死后出血、脑淀粉样血管病、moyamoya病、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗等。
1、危险因素：吸烟、大量饮酒、血浆高胆固醇血症、高血压、糖尿病、肥胖等是脑出血的主要危险因素。
2、诱发因素：在情绪激动或剧烈运动的情况下，可诱发脑出血的发生。高血压脑出血的主要发病机制是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少及外弹力层缺失的特点。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉痛，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，故又称出血动脉。非高血压性脑出血，由于其病因不同，故发病机制各异。

脑出血的症状
脑出血多在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等，症状轻重跟出血量和出血部位相关。
一、典型症状
1、基底核区出血
（1）壳核出血：最常见，约占ICH病例的50%～60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，可分为局限型（血肿仅局限于壳核内）和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。
（2）丘脑出血：约占ICH病例的10%～15%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为局限型（血肿仅局限于丘脑）和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动；优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。
（3）尾状核头出血：较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。
2、脑叶出血
（1）约占脑出血的5%～10%，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等原因所致，出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶、也有多发脑叶出血的病例。
（2）额叶出血可有前额痛、呕吐、偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等。
（3）颞叶出血可有对侧中枢性面舌瘫、Wernicke失语、幻嗅、幻视、对侧上象限盲、癫痫等。
（4）枕叶出血可有对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，也可表现为对侧象限盲；还可有一过性黑矇和视物变形。
（5）顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。
3、脑干出血
（1）脑桥出血：约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致。大量出血（＞5ml）患者可突发昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。
（2）中脑出血：少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为Weber或Benedikt综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。
（3）延髓出血：更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心率、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现不典型的Wellenberg综合征。
4、小脑出血
约占脑出血的10%。多由小脑上动脉分支破裂所致。常有头痛、呕吐、眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后12～24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。
5、脑室出血
约占脑出血的3%～5%，分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。
二、并发症
1、肺部感染
肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一。脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染。
2、上消化道出血
是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占49%和36%。
3、褥疮
主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。
4、高血压脑出血手术后常见的并发症
肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭（MOF）等。
5、脑血管病后抑郁症和焦虑反应
脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。

脑出血的危害
脑出血的患者病死率较高，急性期病死率为30%-40%。

脑出血的诊断
中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、恶心、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。

脑出血的治疗
治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
一、一般治疗
1、卧床休息：一般应卧床休息2~4周，避免情绪激动及血压升高。
2、保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。
3、吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或缺氧现象的患者应给予吸氧。
4、鼻饲：昏迷或吞咽困难的患者，如短期内不能恢复自主进食，则可通过鼻饲管进食。
5、预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗；昏迷患者可酌情用抗生素预防感染。
二、内科治疗
1、降低颅内压
（1）脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压（ICP）是脑出血急性期治疗的重要环节。
（2）甘露醇是最重要的降颅压药物。可同时应用呋塞米，静脉或肌肉注射，二者交替使用，维持渗透梯度。用药过程中应该监测尿量、水及电解质平衡。
（3）甘油果糖静脉滴注，脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功不全患者。
（4）20%人血清白蛋白静脉滴注，能提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，但价格昂贵，应用受限。
2、调整血压
一般来说，当收缩压>200mmHg或平均动脉压>150mmHg时，要用持续静脉降压药物积极降低血压；当收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用间断或持续静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压＞60～80mmHg；如果没有颅内压增高的证据，降压目标则为160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起脑低灌注。脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病时间等因素。
3、纠正凝血异常
对于严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者，推荐给予补充凝血因子和血小板；因口服华法林导致脑出血的患者，应立即停用华法林，给予维生素K，可静脉输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物；因应用肝素引起的脑出血，应立即停用肝素，给予鱼精蛋白。
4、亚低温治疗
局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，能够减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能缺损恢复，改善患者预后，且无不良反应，安全有效。初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早应用越好。
5、其他
（1）抗利尿激素分泌异常综合征，又称稀释性低钠血症，可发生于约10%的ICH患者。因经尿排钠增多，血钠降低，从而加重脑水肿。应限制水摄入量。
（2）脑耗盐综合征系因心钠素分泌过高所致的低钠血症，治疗时应输液补钠。低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。
（3）中枢性高热大多采用物理降温，有学者提出可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭进行治疗。
（4）下肢深静脉血栓形成高危患者，一般在ICH出血停止、病情稳定和血压控制良好的情况下，可给予小剂量的低分子肝素进行预防性抗凝治疗。
三、手术治疗
目前对于外科手术适应证、方法和时机选择尚无一致性意见，主要应根据岀血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。一般认为手术宜在早期（发病后6～24小时内）进行。通常下列情况需要考虑手术治疗：
（1）基底核区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）。
（2）小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水。
（3）重症脑室出血（脑室铸型）。
（4）合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。
手术方法主要有：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术、脑室穿刺引流术、内窥镜血肿清除术等。
四、康复治疗
脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。

脑出血的保健
控制高血压，通过戒烟，控制血压、血糖、血脂，减肥，适当运动等方式来控制危险因素，能有效防止心血管病，降低心脑血管病的死亡率。

脑出血的饮食
脑出血患者，饮食护理需注意这4个方面!
1、不要吃生冷食物：注意食物的温度，避免冷冻的食物进入肠胃。尤其是有些嘴馋的患者想要喝冷饮，这是一定要避免的，因为冷食会刺激胃部，容易引起血管收缩，血压升高，患者的病情因此加重，诱发患者二次脑出血。
2、限制油腻食物的摄入：控制每天饮食的总摄入量，膳食中应该减少脂肪的摄入。烹饪食物时少用动物油，像蛋黄、动脉内脏、肥肉、鹅肝等食物也要少吃或不吃。因为含有丰富的饱和脂肪酸，会升高血液中的胆固醇浓度，加速动脉硬化，更不利于病情控制。
3、低盐饮食：高盐饮食是导致高血压的主要因素之一，大多数与心脑血管疾病相关的疾病，都需要限制盐的摄入量。在烹饪的时候也可以等食物快熟的时候再放盐，或者多使用其它调味品替代。
4、限制精制糖和含糖类的甜食：例如点心、糖果和饮料的摄入。含糖量高的饮食会增加体内的能量代谢，容易引起血糖的升高。有些患者因为很喜欢甜食，会偷偷使用。患者本人要克制，家属在护理的时候也要多注意，减少购买此类食物。
除此之外，应该多给患者食用低糖低脂、高蛋白的食物。增加新鲜蔬果的摄入，尤其是绿叶蔬菜，不过要注意进食总量，不能过饱。饮食节制是脑出血患者是防治脑再出血非常重要的一步，对于脑出血患者的护理一定要做好饮食这方面的跟进。