脑梗死

2024-06-05 11:41   

脑梗死

脑梗死，又称脑梗塞、缺血性脑卒中，是一种常见的脑血管疾病，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。患者常有偏瘫、感觉障碍、恶心、呕吐等症状。脑梗死是卒中最常见的类型，约占70%-80%。

脑梗死的病因
病因
导致脑梗死的原因有很多，其中最主要的三种病因为大动脉粥样硬化、心源性栓塞和小动脉闭塞。
1、大动脉粥样硬化性脑梗死：
大动脉粥样硬化是脑梗死的常见原因，主要是因血栓形成、动脉到动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉及低灌注导致。
高危因素包括高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。
2、心源性栓塞性脑梗死：
引起心源性脑栓塞的心脏疾病有心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。
3、小动脉闭塞性脑梗死：
在高血压等各种疾病的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。
4、脑分水岭梗死：
在脑动脉狭窄的基础上，发生血流动力学异常，如血容量减少及体循环低血压等情况导致血管闭塞引发梗死。常见于各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等。
发病机制
1、大动脉粥样硬化性脑梗死：其发病机制与原位血栓形成、动脉-动脉栓塞、斑块内破裂出血、低灌注、载体动脉病变堵塞穿支动脉等有关。
2、心源性栓塞性脑梗死：血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉阻塞血管，继之引起梗死发生。
3、小动脉闭塞性脑梗死：其发病机制与脂质透明变性、微粥样硬化斑、载体动脉粥样硬化、动脉-动脉栓塞、心源性栓塞阻塞小穿通动脉等有关。

脑梗死的症状
由于病因、病变部位不同，脑梗死的症状也有所差异。
一、典型症状
1、大动脉粥样硬化性脑梗死
临床表现取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。患者一般意识清楚，在发生基底动脉闭塞或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。
2、心源性栓塞性脑梗死
起病迅速，多数患者有短时间的意识障碍，当颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压增高，短时间内患者出现昏迷，有时还可出现癫痫发作。临床表现同大动脉粥样硬化性脑梗死，取决于栓塞的血管及阻塞的部位，出现局灶性神经功能缺损表现。此外，患者还可有心脏疾病、皮肤、黏膜栓塞或其他脏器栓塞表现。
3、小动脉闭塞性脑梗死
患者多数表现为腔隙性脑梗死，常见以下4种表现：
（1）纯运动性轻偏瘫：最常见的类型，约占60%。偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍。
（2）构音障碍-手笨拙综合征：约占20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。
（3）纯感觉性卒中：约占10%，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常。
（4）共济失调性轻偏瘫：表现为轻偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢。
4、脑分水岭梗死
可有中枢性偏瘫及偏身感觉障碍、偏盲、精神障碍、强握反射、皮质感觉障碍、轻偏瘫等。不同梗死部位，临床表现有一定差异。
二、并发症
可出现瘫痪和肌肉运动障碍、讲话及吞咽困难、记忆力减退或情绪障碍、脑出血、压疮、营养障碍等。

脑梗死的危害
1、急性发作，有危及生命的可能。
2、抢救后，患者多需要漫长的恢复期，尤其是运动、语言等各种功能的异常，严重影响患者的生活质量，部分患者生活完全不能自理。
3、大脑损伤和机体功能损伤，这种损伤可能是永久性的，致残率高。

脑梗死的诊断
根据中老年患者、动脉粥样硬化、高血压、心脏病等病史，结合典型临床表现、实验室检查、影像学检查等，一般即可诊断。

脑梗死的类型
1、根据临床表现可分为：全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死。
2、按病因可分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。

脑梗死的治疗
脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗原则。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。
一、一般治疗
包括保持呼吸道通畅及吸氧、调控血压、控制血糖、降低颅内压、维持水电解质紊乱等，同时针对吞咽困难、发热、感染、上消化道出血、心脏损伤、癫痫、肺栓塞等进行治疗。
二、药物治疗
1、溶栓治疗：是目前最重要的恢复血流措施，常用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。
2、抗血小板聚集治疗：适用于不符合溶栓治疗且无出血等禁忌证的缺血性脑卒中患者，常用药物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板药物。
3、降纤治疗：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。常用的药物包括巴曲酶、降纤酶及安克洛酶等。
4、神经保护治疗：常用药物有依达拉奉、胞磷胆碱、神经节苷脂、镁剂、吡拉西坦等。
5、其他：如丁基苯酞、人尿激肽原酶等。
三、手术治疗
1、对大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术。
2、较大的小脑梗死，尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压和（或）直接切除部分梗死的小脑，以解除脑干压迫。
3、伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流。
4、脑梗死后出血量大时如无禁忌证可手术治疗。
5、颈动脉狭窄超过50%的患者可根据具体情况考虑颈动脉内膜切除术。
6、患者还可采取介入性治疗，包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等。
四、康复治疗
在病情稳定后应尽早进行康复治疗。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次是加强肌肉力量的训练。除运动康复治疗外，还应注意语言、认知、心理、职业与社会康复等。

脑梗死的保健
积极治疗可能引起脑梗死的疾病，如高血压、糖尿病、高血脂等，养成良好的饮食习惯、规律的生活习惯，进行适宜的体育运动锻炼，加强心血管应激能力，戒除烟酒。

脑梗死的饮食
脑梗死的饮食和脑出血的饮食注意，其实是差不多的。首先，是要低盐、低脂饮食，而且食物要多样化以谷类为主，应该多吃粗粮、水果、蔬菜，坚持每天要多喝奶类和豆制品，常吃适量的鱼、禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、肉皮、猪蹄以及鱿鱼等之类的海鲜。因为都是血脂特别高的，要吃清淡、少盐、少糖的膳食，食盐的量每天要控制在6g左右。其他的饮食习惯要避免重口味，像多盐的、辛辣的、烧烤之类的食品，最重要的一点是要戒烟、戒酒，这也是预防脑出血的重要措施。