禽流感黄皮书

概述

人感染禽流感，是由禽流感病毒引起的人类疾病。禽流感病毒，属于甲型流感病毒，根据禽流感病毒对鸡和火鸡的致病性的不同，分为高、中、低/非致病性三级。由于禽流感病毒的血凝素结构等特点，一般感染禽类，当病毒在复制过程中发生基因重配，致使结构发生改变，获得感染人的能力，才可能造成人感染禽流感疾病的发生。发现能直接感染人的禽流感病毒亚型有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和H7N9亚型。其中，高致病性H5N1亚型和2013年3月在人体上首次发现的新禽流感H7N9亚型尤为引人关注，不仅造成了人类的伤亡，同时重创了家禽养殖业。

传染性病原体：禽流感病毒

流行：全球

暴露和感染风险最大的旅行者类别：所有旅客

预防方法：保持手部卫生；使用适当的个人防护装备；使用暴露后抗病毒药物

诊断支持：获得认证的临床实验室

传染性病原体

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径 80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链 RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为 16 个 H 亚型（H1～H16）和 9 个 N 亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 等，此次为 H7N9 禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码 HA 的基因来源于 H7N3，编码 NA 的基因来源于 H7N9，其 6 个内部基因来自于 H9N2 禽流感病毒。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热 30 分钟或煮沸（100℃）2 分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活 1 周，在 4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力 1 年以上。

传播

传染源：

目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到禽流感病毒，与人感染禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。

传播途径：

具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。

高危人群：

在发病前 1 周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。

流行病学

人畜共患流感

甲型流感病毒在动物种群中传播，偶尔会感染人类。甲型流感病毒的主要宿主是野生鸟类，如水禽，但甲型流感病毒在家禽和猪群中也很常见。甲型流感病毒可感染其他动物物种（例如蝙蝠、猫、狗、雪貂、马、海狮、海豹）。

新型甲型流感病毒

人类感染新型甲型流感病毒并不常见，但如果发生持续的人际传播，可能会引起大流行。已发现人类感染甲型H1N1流感、甲型H1N2流感和甲型H3N2流感病毒;最大的变异流感疫情发生在2012年，共有309例感染和1例死亡与甲型H3N2病毒有关。

甲型H5禽流感谱系病毒

禽流感病毒通常不会感染人类，但全球每年都有病例报告。2013-2020年期间，9个国家报告了281例由甲型H5禽流感谱系病毒引起的人类疾病，报告的病死率为≈37%。大多数来自甲型H5谱系病毒的疾病发生在与病禽或死亡感染家禽直接或密切接触后。甲型H5N1和甲型H5N6病毒在亚洲和中东一些国家的家禽中广泛传播。埃及和印度尼西亚占全球甲型H5N1感染的79%，中国占全球人类甲型H5N6感染的99%。已经报告了有限的人际甲型H5N1病毒传播病例。2021年2月，俄罗斯报告了7例人类无症状甲型H5N8感染病例，这是人类首次报告甲型H5N8流感感染病例。

甲型H7N9禽流感病毒

2013年中国出现甲型H7N9禽流感病毒;截至 2021 年 7 月，它已造成 1,568 例确诊的人类感染。大多数病例是在中国大陆发现的，但在香港特别行政区、澳门特别行政区、马来西亚和台湾地区也发现了几例感染病例，这些旅行者报告在中国大陆有过接触。2014年，加拿大报告了北美首例已知的输入性甲型H7N9流感病毒感染病例，该病毒感染者是一名从中国返回的旅行者。大多数甲型H7N9感染者都接触过受感染的家禽或受污染的环境（例如活禽市场）。在中国采集的家禽和环境样本中发现了该病毒。大多数报告的人类甲型H7N9感染是严重的呼吸道疾病;报告的病死率为40%。

其他禽流感病毒

虽然不常见，但近年来全球已报告了人类感染其他禽流感病毒，包括甲型H7N2、甲型H7N3和甲型H9N2，包括2016年在纽约暴露于受感染猫的2例甲型H7N2病毒。尽管人类感染禽流感病毒的情况很少见，但由于传播给人类的风险很低，但持续存在，因此对家禽和接触受感染鸟类的人进行监测。

临床表现

根据现有人感染H7N9和H5N1禽流感病例的调查结果认为，潜伏期一般在7天以内。

患者发病初期表现为流感样症状，包括发热、咳嗽，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适，也可以出现流涕、鼻塞、咽痛等。部分患者肺部病变较重或病情发展迅速时，出现胸闷和呼吸困难等症状。呼吸系统症状出现较早，一般在发病后1周内即可出现，持续时间较长，部分患者在经过治疗1个月后仍有较为严重的咳嗽、咳痰。在疾病初期即有胸闷、气短以及呼吸困难，常提示肺内病变进展迅速，将会迅速发展为严重缺氧状态和呼吸衰竭。重症患者病情发展迅速，多在5～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、感染性休克，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。有相当比例的重症患者同时合并其他多个系统或器官的损伤或衰竭，如心肌损伤导致心力衰竭，个别患者也表现有消化道出血和应激性溃疡等消化系统症状，也有的重症患者发生昏迷和意识障碍。

诊断

检查

大部分人感染禽流感患者的白细胞水平均低于正常值，其中，淋巴细胞水平不高甚或降低。如果血小板水平降低，需考虑有无因重症感染导致弥散性血管内凝血的情况，应结合凝血分析、纤维蛋白原水平等结果综合鉴别。血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

影像学检查发现，发生肺炎的患者肺内出现片状影。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发毛玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

最为可靠的仍是病原学检测。在抗病毒治疗之前，有条件的医疗单位尽可能采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）进行病毒核酸检测（实时荧光PCR检测）和病毒分离。

人感染禽流感患者除了禽流感病毒感染之外，往往在早期即合并或继发细菌感染，在较长时间或较大剂量使用抗菌药物和不适当使用糖皮质激素之后，也可合并真菌感染，因此，临床上应多次进行痰培养、呼吸道吸取物培养，检查细菌和/或真菌的类型，及其敏感或耐药类型，以便临床合理选择抗生素，指导临床治疗。

诊断

按照2008年5月发布的《人感染禽流感诊疗方案（2008版）》和2013年4月发布的《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》中的标准，根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可做出人感染H5N1或H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出禽流感病毒，或禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清禽流感病毒特异性抗体阳转或呈4倍或以上升高，可作出人感染禽流感的诊断。

应主要依靠病原学检测与其他的不明原因肺炎进行鉴别，如季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、严重急性呼吸综合征（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病。

治疗

在适当隔离的条件下，给予对症维持、抗感染、保证组织供氧、维持脏器功能等方面的治疗。

对症维持主要包括卧床休息、动态监测生命体征、物理或药物降温。抗感染治疗包括抗病毒（如奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等）治疗，但强调临床的治疗时机要“早、快、准”。尤其是，抗病毒药物在使用之前应留取呼吸道标本，并应尽量在发病48小时内使用，对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时也可使用。

保证组织氧合是维持重症和危重症病人重要器官正常功能的核心，可通过选择鼻管、口/鼻面罩、无创通气和有创通气等序贯方式进行。

具体治疗方法应当在专业医生的指导下进行，以避免滥用药物和不当操作，造成耐药和贻误病情。

预防

季节性流感疫苗预计不能预防人类感染动物源性新型流感病毒，包括甲型H5N1流感和甲型H7N9流感病毒。目前尚无市售流感疫苗来预防禽流感或猪病毒。

个人防护措施

预防感染动物源性流感病毒（包括甲型H5N1）和甲型H7N9）的最佳方法是遵循标准的旅行安全预防措施，包括保持良好的手部卫生、采取食品安全预防措施以及避免接触接触源。大多数人类感染动物源性流感病毒是在直接或密切接触受感染的家禽或猪之后发生的。在发生禽流感病毒暴发的目的地，旅行者或居住在国外的人应避免前往活体动物市场和饲养动物的农场，避免接触生病或死亡的动物，避免食用未煮熟或生的动物产品（包括鸡蛋），并避免食用含有动物血液的食物或饮料。