霍乱黄皮书

概述

霍乱是由O1群和 O139群霍乱弧菌(Vibrio cholerae)引起的急性肠道传染病，具有发病急、传播快、波及面广的特点，是我国两种甲类传染病之一，也是当今三种国际检疫传染病中最严重的一种。

O1群霍乱弧菌可分为古典生物型和埃尔托生物型。1817年至1923年的百余年间，在亚、非、欧、美、澳等发生的六次世界性霍乱大流行是由古典生物型引起的，给人类带耒巨大的灾难。1961年开始的第七次世界性霍乱大流行，是由埃尔托生物型霍乱弧菌引起的，至今已波及五大洲140个以上的国家和地区，报告病例数在400万以上，目前尚无仃息的迹象。由古典生物型引起的霍乱只在印度和孟加拉有少数病例报告。

1992年10月印度和孟加拉相继发生一种由O139群霍乱弧菌引起的新型霍乱暴发和较大流行，这型霍乱随后在亚洲传播，至今已有印度、孟加拉、中国、巴基斯坦、泰国、马来西亚、缅甸、尼泊尔、新加坡、斯里兰卡、香港等国家和地区报告发生O139霍乱病例，但O139霍乱的流行范围和报告病例数至今仍少于埃尔托霍乱。

传染性病原体：O1群和 O139群霍乱弧菌

流行：非洲、美洲（伊斯帕尼奥拉岛处于非常低的水平）、南亚和东南亚

暴露和感染风险最大的旅行者类别：人道主义援助人员；难民和国内流离失所者；前往流行区或疫情区的旅客

预防方法：始终遵守安全食品、水、环境卫生和手部卫生预防措施的旅行者几乎没有感染风险；霍乱是一种疫苗可预防的疾病

诊断支持：获得测试认证的临床实验室；国家卫生部门

传染性病原体

O1和O139群霍乱弧菌的形态、染色、培养和生化特性大致相同，自病人新分离的霍乱弧菌为革兰氏阴性短小稍弯曲的杆菌，无芽胞，菌体两端钝圆或稍平，一般长1.5～2.0微米，宽0.3～0.4微米。菌体单端有一根鞭毛，长可达菌体长度的4～5倍，运动极为活泼。O1群霍乱弧菌无荚膜。O139群霍乱弧菌有一层薄的荚膜。霍乱弧菌的营养要求简单，在普通培养基上生长良好，属兼性厌氧菌。生长温度为16～42℃，培养温度以37℃最为适宜。可繁殖的酸碱度（pH）为6.0～9.2，适宜的pH为7.2～7.4。O1群霍乱弧菌依菌体抗原的不同分成小川 (Ogawa)、稻叶(Inaba)和彦岛(Hikojima)三个血清型，三型均含有相同的群特异性抗原a。此外，小川型另含有b抗原因子和少量c抗原因子，稻叶型含有c抗原因子，彦岛型含有较大量的b、c抗原因子。O139群霍乱弧菌不再分血清型，但与O22、O155霍乱弧菌和O1群霍乱弧菌粗糙型有交叉抗原。埃尔托霍乱弧菌可分为流行株和非流行株，流行株可引起霍乱的流行和暴发，非流行株一般不致病或仅引起散发腹泻病例。

传播

产毒霍乱弧菌 O1 和 O139 是在淡水和咸水中发现的自由生活细菌生物，通常与桡足类或其他浮游动物、贝类和水生植物有关。霍乱感染最常来自未经处理的饮用水，其中自然产生或从感染者的粪便中引入产毒霍乱弧菌。其他常见的载体包括生的或未煮熟的食物，尤其是鱼类和贝类。其他食物，包括农产品，不太常见。据报告，存在人与人之间的直接传播，包括在流行期间向卫生保健工作者传播。

在受霍乱影响的国家，始终遵守有关安全饮用水、食物准备和消费、洗手和卫生设施的建议的旅行者几乎没有感染霍乱的风险。

流行病学

霍乱在大约50个国家流行，主要分布在南亚、东南亚和非洲。

前往霍乱流行地区或正在发生活动性流行病地区的旅行者有感染霍乱的风险。霍乱疫区（例如，疫情暴发期间、灾害后）的卫生保健和应对人员感染霍乱的风险也可能增加。不遵守洗手建议或不使用厕所或其他卫生系统的人感染风险增加。胃酸度低的人感染的风险更大，他们和 O 型血的人如果感染，患严重疾病的风险更大。

临床表现

霍乱最常表现为无发热患者的急性水样腹泻。病原体通常留在胃肠道中，不会侵入血液。感染通常是轻微的或无症状的，但也可能很严重。重症霍乱（重症霍乱）发生率≈10%，其特征是大量水样腹泻，称为米水便，常伴有恶心和呕吐，可迅速导致严重的血容量不足。

临床表现包括黏膜干燥、皮肤弹性丧失、低血压、心动过速和口渴。其他症状，包括肌肉痉挛，是继发于由此产生的电解质失衡。未经治疗的霍乱可导致体液快速流失，从而导致严重脱水、低血容量性休克和数小时内死亡。未经治疗的霍乱的病死率可达>50%，但通过充分和及时的补液，病死率为<1%。

诊断

霍乱传统上是通过分离和鉴定从急性水样腹泻患者的粪便样本中提取的产毒霍乱弧菌 O1 来确诊的。在进行抗菌治疗之前，收集患者粪便样本并将样本保存在 Cary-Blair 培养基中，以便在环境温度下运输。选择性培养基（例如牛磺胆酸盐-碲酸盐-明胶琼脂、硫代硫酸盐-柠檬酸盐-胆盐琼脂）也可用于病原体分离。

大多数卫生部门实验室都提供霍乱弧菌分离株血清分组试剂。基于抗原的快速诊断检测 （RDT） 不会产生用于毒素检测、抗菌药物敏感性检测或亚型的分离株。当根据 RDT 诊断出霍乱弧菌时，应始终进行反射培养以恢复分离株，临床医生应将分离株送往公共卫生实验室进行进一步表征。

目前市售的 RDT 使用单克隆抗体检测人类粪便标本中的 O1 和 O139 抗原，可用于霍乱疫情检测和应对，但不应用于诊断个体患者。分子方法（例如PCR、全基因组测序）可以检测霍乱弧菌并表征其遗传特征，并越来越多地用于公共卫生实验室。霍乱是国家法定报告疾病。

治疗

补液是霍乱治疗的基石。给予口服补液溶液，必要时静脉输液和电解质;及时给予足够数量的病死率可将病死率降低至<1%。抗生素可减少液体需求和病程，对于重症病例以及中度脱水和持续体液丢失的患者，抗生素应与积极补液同时使用。

在可能的情况下，应进行药敏试验，为治疗选择提供信息。在大多数国家，多西环素被推荐作为儿童、成人和孕妇的一线抗生素治疗。以前，由于担心牙齿变色，不建议儿童使用四环素类抗生素（包括多西环素），或由于担心致畸作用而孕妇使用四环素类抗生素（包括多西环素）。最近一项针对接受多西环素治疗的幼儿和孕妇的系统评价未显示存在安全风险。

多重耐药分离株正在出现，特别是在南亚，对喹诺酮类药物、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑和四环素具有耐药性。伊斯帕尼奥拉岛的菌株也具有多重耐药性;然而，截至 2013 年，经过测试的分离株仍然对多西环素和四环素敏感。大环内酯类药物，包括红霉素和阿奇霉素，是多重耐药分离株的替代药物。补充锌可降低生活在资源有限地区的儿童霍乱和其他腹泻病的严重程度和持续时间。

预防

食物和水

旅行者应遵循安全的食物和水预防措施，并经常洗手。不推荐使用抗生素化学预防。

霍乱疫苗

没有任何国家或地区要求接种霍乱疫苗作为入境条件。建议前往霍乱活动性传播地区的儿童和成年旅行者（2-64 岁）接种种重组 B 亚单位／菌体霍乱疫苗。霍乱活跃传播地区被定义为一个国家内由产毒霍乱弧菌O1引起的地方性或流行性霍乱的省、州或其他行政区划。它包括过去一年内曾发生过霍乱活动的霍乱疫情容易复发的地区。报告出现罕见散发霍乱病例的地点不被视为霍乱活跃地区。

接种管理

重组 B 亚单位／菌体霍乱疫苗为肠溶胶囊，仅供口服，温水送服，不能顺利吞咽的儿童可将疫苗与儿童用包装中所附抗酸剂口服使用。

最好在餐后2小时内服用。服苗后1小时勿进食；与抗酸剂配合使用时，服苗后1小时内勿服用饮料，2天内忌食生冷、油腻、酸辣等食品。一般需服用3次，第0、7、28天各服1次，1月内完成接种。

加强剂量

重组 B 亚单位／菌体霍乱疫苗再接种的安全性和有效性尚未确定。

不良反应

疫苗不良反应包括发热、轻度腹痛、荨麻疹、皮疹、恶心、腹泻、疲乏等，一般不需处理，可自愈。如有严重反应，应及时诊治。

服苗后若出现剧烈呕吐、频繁腹泻、难以忍受的腹痛、全身尊麻疹或体温超过38° C 或发热时间超过48小时者，应及时至医院就诊。

此外，如果接种后感觉不适，请及时告知医生，医生会根据不良反应的轻重判断是否应停止接种或采取必要的措施。