破伤风黄皮书

概述

破伤风是一种由破伤风梭菌引起的急性感染性疾病，常见于皮肤或黏膜遭受伤害后在缺氧环境中感染破伤风梭菌。破伤风梭菌广泛存在于土壤、环境、人和动物粪便中，感染后会产生强力毒素，阻断肌肉舒张的神经递质，在全身骨骼肌肉产生持续的强直和痉挛，严重时可导致窒息和呼吸衰竭。感染群体无明显特定性，但伤口深度、污染程度以及是否分娩使用不洁器械等情况会直接影响感染风险。

破伤风感染后通常先出现全身不适、乏力、头晕和头痛等症状，随着病情发展会出现特征性苦笑面容、牙关紧闭、角弓反张等表现。

治疗破伤风早期主要通过应用破伤风被动免疫制剂中和体内毒素，防止毒素进一步产生，同时进行清创和抗生素治疗以消除破伤风梭菌。破伤风疫苗的接种是预防破伤风的重要方式，特别是关于外伤，破伤风预防需要依据既往疫苗接种史进行。治疗期间还需要对患者进行合适的支持治疗以维持生命体征的稳定。

破伤风的预后主要受患者年龄、性别、以及患病至痉挛发生和住院时间长度等因素影响。新生儿和产妇的破伤风发病情况记录少，因为中国已于2012年证实消灭了产妇与新生儿破伤风。未经妥善治疗，破伤风可能导致骨折、肺栓塞、呼吸衰竭和心脏骤停等严重并发症。破伤风是一种可以防控的疾病，感染破伤风后务必尽快就医，并配合做好综合治疗和护理。

传染性病原体：破伤风梭菌

流行：全球

暴露和感染风险最大的旅行者类别：人道主义援助人员；怀孕旅客；目前未接种含破伤风类毒素疫苗的旅行者

预防方法：破伤风是一种疫苗可预防的疾病；妥善处理伤口（疫苗接种+破伤风免疫球蛋白）

传染性病原体

破伤风的病原体是破伤风梭菌，这是一种孢子形成、厌氧的革兰氏阳性细菌。破伤风衣原体的孢子在环境中无处不在，当它们在特定条件下进入人体时，会萌发成产生毒素的细菌。

传播

破伤风通过开放性伤口和不完整皮肤的直接污染传播。非新生儿破伤风通常发生在孢子进入某些伤口时，包括被污垢、动物或人类排泄物或唾液污染的伤口，或坏死组织。烧伤、挤压伤和深部穿刺也会增加破伤风感染的风险。即使是没有明显污染的伤口也可能感染破伤风孢子;破伤风传播与流产、牙齿感染、注射吸毒、中耳炎、怀孕和手术有关。新生儿破伤风通常是由于不卫生的分娩方式导致孢子污染脐带而获得的。不会发生直接的人际传播。

流行病学

破伤风在世界范围内分布。在农村和农业地区更为常见;可能接触土壤或动物排泄物的区域;温暖潮湿的环境;以及破伤风免疫接种不足的地区。由于孢子存在于环境中，因此无法根除破伤风。2020 年，全球有超过 11,750 例破伤风病例报告给世界卫生组织/联合国儿童基金会，其中 2,230 例发生在新生儿中。大多数破伤风病例报告来自非洲和东南亚国家。

在阿富汗、安哥拉、中非共和国、几内亚、马里、尼日利亚、巴基斯坦、巴布亚新几内亚、索马里、苏丹、南苏丹或也门，尚未实现消除孕产妇和新生儿破伤风。任何未及时接种破伤风疫苗的旅行者都有感染破伤风的风险。由于可能无法获得卫生的产科护理，前往尚未消除孕产妇和新生儿破伤风的国家的旅行者（尤其是怀孕旅行者）可能因破伤风感染而发病和死亡的风险增加;此外，在这些情况下，适当的伤口处理和破伤风免疫球蛋白 （TIG） 不太可能获得。

破伤风可以影响任何年龄组。自然灾害后受伤的风险很高;因此，人道主义援助人员应在旅行前及时接种破伤风疫苗。在国外感染破伤风的美国旅行者人数不详;监测可能会受到限制，因为受伤的旅行者在旅行返回时不太可能在旅行诊所寻求治疗。然而，受伤在旅行者中很常见，任何容易感染破伤风的伤口都是一种风险，因此请确保所有旅行者都接种了适当的疫苗。

临床表现

潜伏期平均为 10 天（范围为 3-21 天）。潜伏期的持续时间与症状的严重程度成反比，较短的潜伏期与靠近中枢神经系统的损伤有关。破伤风分为全身性破伤风、局限性破伤风和头伤风。全身性破伤风见于 >80% 的病例。局限性破伤风的症状包括局限于损伤部位的肌肉痉挛。头破伤风的特征是头部或面部伤口和弛缓性颅神经麻痹。可发生从局限性破伤风和头性破伤风进展为全身性破伤风。新生儿破伤风发生在脐带残端受污染且母亲未接种疫苗或免疫接种不足的新生儿中。新生儿破伤风可导致长期后遗症，包括行为、智力和神经系统异常。严重的破伤风可导致呼吸衰竭和死亡。全身性破伤风的病死率在 25% 到 100% 之间变化，只有在有现代重症监护的情况下才能降低到 10%-20%。局限性破伤风的病死率为<1%。

诊断

诊断基于临床表现和流行病学支持;目前尚无确诊性实验室检查。破伤风是全国性法定报告疾病。

治疗

治疗目标是通过立即给予破伤风免疫球蛋白 （TIG） 来灭活循环毒素;通过积极的伤口护理和清创术消除细菌，以阻止进一步的毒素形成;提供支持性护理;并提供 7-10 天的抗生素治疗。甲硝唑是最合适的抗生素;胃肠外青霉素 G 是一种替代疗法。破伤风患者必须在安静、昏暗的病房内住院，以尽量减少痉挛。其他支持性治疗措施包括控制肌肉痉挛和自主神经功能障碍的药物以及呼吸支持。患者应接种疫苗并接受 TIG 治疗，如下所述。

预防

疫苗

适应症

破伤风病不会产生免疫力。接种疫苗是预防破伤风的唯一方法。由于接种疫苗后的免疫力会随着时间的推移而减弱，因此终身接种含破伤风类毒素疫苗 （TTCV） 对于获得和维持对破伤风的免疫力是必要的。所有旅客在出发前都应及时接种疫苗。

儿童

DTaP（白喉-破伤风-无细胞百日咳）和 DT（白喉-破伤风）适用于 <7 岁的儿童，而 Tdap（破伤风-白喉-无细胞百日咳）和 Td（破伤风-白喉）适用于儿童≥10 岁。婴儿和儿童应在 2、4、6 和 15-18 个月以及 4-6 岁时接种 5 剂 DTaP;青少年应在 11-12 岁时接种 1 剂 Tdap。≥7 岁的儿童可以接种 Tdap 进行补种疫苗接种。

成年人

成人应每 10 年接种一次含破伤风类毒素疫苗加强剂。从未接受过 Tdap 的成年人应接受 Tdap;否则，临床医生可以给予 Td 或 Tdap。以前未接种疫苗的孕妇在怀孕期间应接种 2 剂含破伤风类毒素疫苗疫苗。孕妇也应适当接种疫苗，以预防婴儿百日咳，无论其疫苗接种史如何，在妊娠 27-36 周的每次怀孕期间（最好在此期间更早）接种 Tdap。

不良反应与安全性

含破伤风类毒素疫苗是安全的。最常见的不良反应是疲劳、头痛和注射部位疼痛。

禁忌症和注意事项

对先前剂量或疫苗成分的严重过敏反应（例如过敏反应）是任何 含破伤风类毒素疫苗（DTaP、DT、Tdap 或 Td）的禁忌症。对于 DTaP 或 Tdap，在先前接种 DTP、DTaP 或 Tdap 后 ≤7 天内发生的无可识别病因的脑病是接种疫苗的禁忌证。脑病是疫苗百日咳成分的禁忌症;因此，有这种禁忌症的人应该接受 DT 代替 DTaP 或 Td 代替 Tdap，以确保预防白喉和破伤风。

所有含破伤风类毒素疫苗的预防措施包括吉兰-巴雷综合征≤既往接种过含破伤风类毒素疫苗后 6 周，既往接种过破伤风或含白喉类毒素的疫苗后有 Arthus 型超敏反应史（在这种情况下，疫苗接种应推迟到最后一次含破伤风类毒素疫苗后 ≥10 年），以及伴或不伴发热的中度或重度急性疾病。

由于这些疫苗的百日咳成分，DTaP 和 Tdap 的额外预防措施是进行性或神经系统疾病，在这种情况下，应推迟疫苗接种。